E’ la varietà più comune di diabete (più del 90% dei casi) e dipende da una combinazione di deficit di secrezione insulinica e di ridotta efficacia dell’insulina (insulino-resistenza). E’ strettamente legato all’eccesso di peso (obesità) ed è curato con dieta e spesso pastiglie. Nel corso degli anni può richiedere insulina per essere controllato.
Cause
Multiple alterazioni genetiche e fattori acquisiti (ambientali) sono responsabili di un deficit di insulina che in genere si associa ad una minore efficacia dell’insulina. Anche quest’ultima (insulino-resistenza) è causata da multiple alterazioni genetiche che interagiscono con fattori acquisiti. In questo tipo di diabete non c’è abbastanza insulina per far fronte alle necessità dell’organismo (carenza relativa di insulina). Il diabete tipo 2 compare soprattutto dopo i 40 anni ma l’età di insorgenza si sta abbassando per la sempre maggiore diffusione dell’obesità anche fra i più giovani.
Fra i diabetici tipo 2 esiste un’estrema eterogeneità eziopatogenetica che si estrinseca in una variabile combinazione di deficit di secrezione insulinica e di insulino-resistenza. Entrambi i difetti trovano origine in anomalie funzionali in vari organi e tessuti quali il fegato, il muscolo scheletrico, il tessuto adiposo, l’intestino, il cervello e le cellule alfa e beta delle isole pancreatiche. Queste anomalie funzionali sono variamente combinate da soggetto a soggetto. Non è lontano dalla verità dire che ogni singolo paziente con diabete tipo 2 ha molte cause all’origine della sua malattia. In questo tipo di diabete un ruolo importante è esercitato dall’eccesso di peso corporeo che determina insulino-resistenza e influisce negativamente anche sulla secrezione dell’ormone. Gran parte dei soggetti con diabete tipo 2 ha eccesso di peso.
Fattori di rischio di diabete tipo 2
Parenti di primo grado con diabete tipo 2
Glicemia o HbA1c non ottimale
Pregresso diabete gestazionale
Eccesso di peso corporeo
Sedentarietà
Iperalimentazione
Fumo di sigaretta
Ipertensione
Basso colesterolo HDL
Elevati trigliceridi
Alta uricemia o gotta
Basso peso alla nascita (meno di 2.5 kg)
Elevato peso alla nascita (più di 4 kg)
Donna che ha partorito un figlio di peso superiore a 4 kg
Età avanzata
Prediabete
Il prediabete è una condizione di rischio per il futuro sviluppo di diabete la cui insorgenza può essere rallentata/prevenuta mediante una dieta sana e la pratica regolare di attività fisica. La condizione di prediabete, soprattutto se associata ad altre alterazioni metaboliche quali ipertensione arteriosa e dislipidemia, può predisporre alla comparsa di malattie cardiovascolari. È pertanto importante avere un corretto stile di vita ed eseguire periodici controlli medici. Per fare diagnosi di prediabete occorre eseguire degli esami del sangue quali glicemia a digiuno ed emoglobina glicata o effettuare una curva da carico orale di glucosio.
Insulinoresistenza
La condizione di insulino-resistenza può predisporre alla comparsa di diabete. Il raggiungimento/mantenimento di un adeguato peso corporeo mediante una dieta sana e la pratica regolare di attività fisica possono rallentare/prevenire la comparsa di diabete.
Obesità e sovrappeso
L’eccesso di peso è una causa importante di insulino-resistenza e, quindi, un fattore di rischio notevole di diabete tipo 2. La riduzione del peso corporeo è un obiettivo chiave nella terapia del diabete e può essere ottenuta soprattutto con la dieta, meglio se associata a regolare attività fisica. Un calo ponderale del 5-10% ottiene un enorme miglioramento del quadro metabolico e risultati difficilmente conseguibili con i farmaci.
Sintomi
Nella grande maggioranza dei casi la malattia non dà alcun disturbo (sintomo). Se questi sono presenti si tratta di sete intensa (polidipsia), necessità di urinare spesso con urine abbondanti (poliuria), stanchezza (astenia). Nel diabete tipo 1 vi è spesso perdita di peso e l’inizio della malattia può essere brusco con notevole malessere, sonnolenza e odore di acetone nell’alito. Nel diabete tipo 2 spesso la diagnosi viene fatta in una persona che sta sostanzialmente bene in occasione di esami di laboratorio (check up). Spesso il diabete viene diagnosticato in occasione di accertamenti o ricovero per altra malattia (diagnosi casuale).
Poliuria: Condizione in cui la persona si urina molto.
Polidispia: Condizione in cui la persona beve molto per la notevole sete.
Terapia
Caratteristiche generali del trattamento
Il trattamento del diabete tipo 2, una volta che la malattia si è sviluppata, si basa su un intervento sullo stile di vita e, quando necessario, sull’uso di farmaci.
L’intervento sullo stile di vita rappresenta una vera e propria pietra miliare del trattamento della malattia, oltre a svolgere un ruolo critico nella sua prevenzione. Tale intervento è volto a controllare i fattori di rischio di malattie cardiovascolari, a controllare l’iperglicemia, contrastare l’eccesso ponderale e prevenire in generale la progressione della malattia e delle sue complicanze. In particolare, pilastri del trattamento sono rappresentati dal praticare la dieta corretta per ogni singolo individuo, sia per contenuto calorico che per caratteristiche dei nutrienti che la costituiscono, svolgere un’adeguata attività fisica, adatta alle caratteristiche individuali, dormire un sufficiente numero di ore durante la giornata, non indugiare in attività sedentarie, ecc.
Per quanto riguarda l’approccio farmacologico, nel corso degli ultimi anni, con l’introduzione sul mercato di nuovi farmaci per il trattamento della iperglicemia e con l’incremento delle conoscenze scientifiche che si sono sempre più rapidamente accumulate, i principi ispiratori della terapia della malattia diabetica si sono radicalmente trasformati. Tradizionalmente, il perseguimento della glicemia migliore possibile, compatibilmente con il rischio di ipoglicemia associata all’uso dei farmaci tradizionali, rappresentava l’obbiettivo principale, se non esclusivo. Tale strategia può essere riassunta con l’espressione treat-to-target (cura la persona con il diabete per raggiungere l’obbiettivo). La strategia attuale, beneficiando di una serie di nuovi farmaci, capaci di esercitare effetti benefici sul rischio cardiovascolare, sulla progressione di malattia renale cronica, sull’insorgenza e sull’evoluzione dell’insufficienza cardiaca cronica, sul controllo del peso corporeo, ecc., ha aggiunto al tradizionale e sempre fondamentale obiettivo di abbassare la glicemia, quello di usare tutti gli approcci possibili per ridurre il rischio di complicanze, in particolare quelle cardiovascolari. L’espressione che sintetizza questo approccio è treat-to-benefit (cura la persona con diabete per determinare un beneficio del suo rischio di complicanze micro- e macro-vascolari e di mortalità). Sono stati elaborati schemi di trattamento diversi in relazione alla presenza nelle persone con diabete di malattia cardiovascolare aterosclerotica, di malattia renale cronica o di insufficienza cardiaca per ottimizzare l’uso dei nuovi farmaci disponibili. Tali farmaci, che appartengono alle famiglie degli inibitori dei trasportatori attivi del glucosio (SGLT2i), localizzati principalmente nel rene e nell’intestino, degli agonisti recettoriali dell’ormone di origine intestinale GLP-1 (GLP-1 RA), degli inibitori dell’enzima DPP4, che degrada ile GLP-1 endogeno, ecc. Sebbene vengano ancora definiti anti-iperglicemizzanti in relazione alla loro capacità di abbassare la glicemia, sono dotati di diverse ed addizionali caratteristiche specificamente protettive, ciascuno con un profilo di beneficio individuale. Sono tutti accomunati dall’importantissima caratteristica di non determinare autonomamente ipoglicemia, che rappresenta, indipendentemente da altri aspetti, un’importante caratteristica protettiva.
Naturalmente, per ridurre il rischio di evoluzione della malattia diabetica e di comparsa di complicanze e comorbilità, l’approccio terapeutico che si usa nel trattamento del diabete è di utilizzare in modo precoce e preventivo tutti i farmaci in grado di migliorare il profilo di rischio della persona con diabete. In particolare, ci si preoccupa di tenere sotto controllo i livelli di colesterolo plasmatico e la pressione arteriosa. Inoltre, è di critica importanza il controllo del peso corporeo con strumenti tradizionali, dieta ed esercizio fisico, e selezionando, quando indicato, tra i farmaci usati per controllare l’iperglicemia, quelli che possono aiutare a ridurre il peso corporeo.
Trattamento farmacologico anti-iperglicemizzante nelle diverse situazioni cliniche
Pazienti con diabete e storia clinica di patologia cardiovascolare
Tre diverse famiglie di farmaci hanno dimostrato di ridurre il rischio di nuovi episodi/eventi cardiovascolari in pazienti diabetici con una storia di malattia cardiovascolare e, pertanto, secondo le linee guida italiane dell’Istituto Superiore di Sanità, prodotte con il contributo di SID, rappresentano il cardine della terapia farmacologica in questi pazienti. In particolare, vengono considerati farmaci di prima scelta nei pazienti diabetici con storia di eventi cardiovascolari maggiori: la metformina, gli SGLT2i e i GLP-1 RA. Tali farmaci, che possono essere usati individualmente o in combinazione, andrebbero iniziati nel paziente con diabete e storia di eventi di malattia cardiovascolare (per es. infarto del miocardio) indipendentemente dagli obiettivi glicemici. Se, nonostante l’uso di tali farmaci, il compenso glicemico non risultasse adeguato, si possono aggiungere altri farmaci considerati di seconda scelta.
Pazienti con diabete e malattia renale cronica
Nei pazienti con riduzione della funzione renale (filtrato glomerulare inferiore a 60 ml/min), farmaci da usare subito sono gli SGLT2i e/o la metformia. In particolare, gli SGLT2i hanno dimostrato di ridurre la progressione della malattia renale cronica anche in pazienti senza diabete e rappresentano ormai un cardine del trattamento della malattia renale cronica. Oltre agli SGLT2i, anche i GLP-1 RA hanno mostrato di ridurre la perdita urinaria di albumina, che quando presente rappresenta un difetto caratteristico di alcuni pazienti con diabete ed è associato a maggior rischio di complicanze. Pertanto, i GLP-1 RA sono farmaci da usare subito dopo o in combinazione agli SGLT2i. In caso di necessità di controllo glicemico o per altre ragioni cliniche, si può ricorrere agli altri farmaci anti-iperglicemizzanti.
Pazienti con diabete e insufficienza cardiaca cronica
Gli SGLT2i hanno dimostrato una potente attività di riduzione delle ospedalizzazioni e della mortalità cardiovascolare nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica e diabete. Pertanto, gli SGLT2i vanno subito utilizzati nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica. In caso di necessità legate al controllo della iperglicemia, si può ricorrere ai farmaci di seconda scelta, GLP-1 RA e/o metformina. Successivamente, si può far ricorso agli altri farmaci, considerati, in questo tipo di pazienti, di terza scelta.
E’ bene sottolineare che la terapia del diabete è di fondamentale importanza per l’eccezionale impatto che può avere nel trattamento dei pazienti. Tuttavia, è molto delicata perché deve considerare le interazioni dei farmaci, i loro effetti collaterali, le specifiche condizioni cliniche ecc. e, pertanto, va effettuata esclusivamente su indicazione medica. Le note precedenti hanno soltanto carattere informativo e divulgativo.
