Diabete Gestazionale
Il diabete gestazionale (GDM) è una forma di diabete che compare per la prima volta durante la gravidanza, generalmente al secondo oppure al terzo trimestre.
È una condizione relativamente frequente: il diabete gestazionale complica circa il 14% delle gravidanze. La sua prevalenza varia anche in base alle aree geografiche: le donne dell’Asia Meridionale, Medio Oriente e Caraibi hanno un rischio particolarmente alto di sviluppare diabete gestazionale.
Il GDM, nella maggior parte dei casi, si risolve dopo il parto, ma richiede attenzione perché può influenzare il benessere della mamma e del bambino. Una diagnosi precoce e un adeguato trattamento permettono che la gravidanza proceda in modo sereno e senza complicazioni.
Perché si sviluppa?
Durante la gravidanza gli ormoni prodotti dall’unità feto-placentare possono peggiorare l’insulinoresistenza, cioè, possono rendere l’organismo meno sensibile all’azione dell’insulina. La gravidanza è uno stato “naturalmente” diabetogeno
A partire dal secondo trimestre, la placenta produce una serie di ormoni “diabetologeni”:
- hPL (lattogeno placentare umano)
- progesterone
- estrogeni
- cortisolo
- prolattina
- citochine infiammatorie placentari
Questi ormoni servono ad aumentare la disponibilità di glucosio per il feto, favorire la lipolisi materna.
Ma questi riducono la sensibilità dei tessuti all’insulina. Il pancreas di solito compensa, ma talvolta fallisce provocando un aumento della glicemia.
Quali sono i fattori di rischio?
Il diabete gestazionale può comparire in qualsiasi donna, ma è più probabile se sono presenti i seguenti fattori di rischio:
- Familiarità per diabete
- Sovrappeso o obesità prima della gravidanza
- Gravidanze precedenti con diabete gestazionale
- Età materna > 35 anni
- Precedenti figli con peso alla nascita > 4 kg
- Alterata glicemia a digiuno presente prima della gravidanza o nel I trimetre di gravidanza
- Sindrome dell’ovaio policistico
Come si diagnostica?
Il GDM è completamente asintomatico, pertanto per diagnosticarlo è necessario praticare il dosaggio della glicemia.
Si raccomanda di praticare prelievo per il dosaggio della glicemia già alla prima visita ginecologica. Dosare la glicemia alle primissime settimane di gravidanza permette:
- Di diagnosticare un eventuale DIABETE MANIFESTO, cioè una forma di diabete presente già prima della gravidanza ma che la donna non sapeva di avere
- Di diagnosticare forme di alterazione della glicemia (ad esempio alterata glicemia a digiuno o intolleranza al glucosio) che aumentano il rischio di sviluppare GDM durante la gravidanza
Se la glicemia del I trimestre è normale, allora bisogna intraprendere un percorso di screening.
Lo screening si esegue praticando la curva da carico orale del glucosio (OGTT)
L’OGTT è un test semplice ed innocuo per mamma e bambino; consiste nel fare un prelievo di glicemia a digiuno, da ripetere dopo 1 ora e dopo 2 ore dall’assunzione di una bevanda zuccherata che contiene 75 gr di glucosio. Durante il test la donna deve rimanere seduta e astenersi dall’assunzione di alimenti e dal fumo. Nei giorni precedenti il test l’alimentazione deve essere libera e comprendere almeno 150 g di carboidrati/die. Il test da carico di glucosio non deve essere effettuato in presenza di malattie intercorrenti (influenza, stati febbrili, ecc.).
Nelle donne che hanno un rischio molto alto di diabete gestazionale, la curva va fatta tra la 16a e la 18a settimana di gravidanza. Se negativa, va ripetuta tra la 24a e la 28a settimana.
Nelle donne che hanno un rischio moderato di diabete gestazionale, la curva può essere fatta direttamente tra la 24a e la 28a settimana di gravidanza.
Come faccio a sapere se sono a rischio basso, moderato o alto?
Sono considerate donne a rischio alto per il GDM coloro che hanno una o più delle seguenti caratteristiche:
- obesità (BMI ≥30 kg/m2);
- pregresso diabete gestazionale;
- alterata glicemia a digiuno (cioè, valori di glicemia 100-125 mg/dl) all’inizio della gravidanza o in passato
Sono considerate donne a rischio moderato di GDM coloro che hanno una o più delle seguenti caratteristiche:
- familiarità positiva per diabete in familiari di primo grado;
- macrosomia fetale (cioè, peso alla nascita superiore a 4 kg) in gravidanze precedenti;
- sovrappeso (BMI ≥25 kg/m2);
- età ≥35 anni;
- etnie a elevato rischio (Asia meridionale, Medio Oriente, Caraibi).
Come si interpreta la OGTT?
Per fare diagnosi di GDM, è sufficiente che un solo valore risulti alterato:
Al tempo 0 (prima di assumere la bevanda zuccherata) un valore uguale o maggiore a 92 mg/dl pone diagnosi di diabete gestazionale
Dopo 1 ora dal carico di zucchero, un valore uguale o superiore a 180 mg/dl pone diagnosi di diabete gestazionale
Dopo 2 ore dal carico di zucchero, un valore uguale o superiore a 153 mg/dl pone diagnosi di diabete gestazionale
Che rischi comporta avere il diabete gestazionale?
Se non diagnosticato in tempo e se non trattato adeguatamente, il diabete gestazionale può comportare diverse complicanze per la mamma (ipertensione, gestosi, parto pretermine, e più frequente ricorso al parto cesareo), e il bambino (macrosomia, cioè eccessiva crescita fetale, iperbilirubinemia, ipocalcemia, policitemia, ipoglicemia neonatale)
Come si cura il diabete gestazionale?
La terapia fondamentale del GDM è la terapia medica nutrizionale.
La terapia nutrizionale in gravidanza deve essere personalizzata, tenendo in conto anche le abitudini alimentari, culturali ed etniche della donna con diabete. Gli obiettivi sono: adeguata nutrizione materna e fetale, adeguato apporto calorico, vitaminico e minerale e controllo glicemico ottimale in assenza di chetonuria/chetonemia.
Anche in caso di obesità grave, le diete drasticamente ipocaloriche sono assolutamente è controindicato: ovvero non bisogna ridurre l’apporto calorico a valori inferiori a 1500 kcal/die. L’introito calorico complessivo deve essere distribuito in 3 pasti principali e 3 spuntini (metà mattino, metà pomeriggio e prima di coricarsi), con suddivisione delle calorie giornaliere secondo il seguente schema:
- prima colazione 10-15%;
- pranzo 20-30%;
- cena 30-40%;
- 3 spuntini 5-10%.
Lo spuntino serale dovrebbe contenere 25 grammi di carboidrati e 10 g di proteine per prevenire le ipoglicemie notturne e la chetosi al mattino al risveglio
Se non sussistono controindicazioni ostetriche, le donne con GDM dovrebbero praticare esercizi fisici prevalentemente aerobici della durata di 20’- 30’ anche quotidianamente.
Come si valuta il compenso glicemico?
In gravidanza, a causa dell’elevato turnover dei globuli rossi e dell’emodiluizione materna, l’emoglobina glicata #hba1c è più bassa, quindi è meno rappresentativa dell’effettivo compenso glicemico
Il compenso glicemico deve essere valutato con automonitoraggio. I momenti della giornata in cui è necessario valutare la glicemia sono al mattino a digiuno, 1 ora dopo i pasti e 2 ore dopo i pasti. Gli obiettivi glicemici in gravidanza sono:
- A digiuno ≤ 90 mg/dl;
- 1 ora dopo il pasto ≤ 130 mg/dl
- 2 ore dopo il pasto ≤ 120 mg/dl
E se dieta ed attività fisica non bastano ad ottenere un adeguato compenso glicemico?
Se dieta e attività fisica non sono sufficienti ad ottenere un adeguato compenso glicemico (tenendo sempre in considerazione i parametri ecografici di accrescimento fetale), deve essere iniziata la terapia farmacologica.
Circa il 30% delle donne con GDM pratica terapia insulinica: si tratta generalmente di schemi insulinici semplificati (con una o due somministrazioni al giorno), meno frequentemente è necessario instaurare uno schema insulinico completo basal-bolus.
La metformina può essere considerata soprattutto nelle donne obese con GDM al fine di ridurre l’incremento ponderale e le dosi di insulina .
E dopo il parto?
Nella maggior parte dei casi il diabete gestazionale scompare dopo la nascita del bambino.
È importante però continuare con uno stile di vita salutare ed eseguire OGTT di controllo 6–12 settimane dopo il parto.
Le donne che hanno avuto GDM hanno un maggiore rischio di sviluppare diabete di tipo 2 negli anni successivi: pertanto è necessario praticare adeguata prevenzione e rimanere sotto controllo medico nel corso degli anni a venire.
