Diabetes Care
La sicurezza ed efficacia degli SGLT2i nei pazienti ambulatoriali è ampiamente consolidata, ma nel paziente ospedalizzato? La chetoacidosi è senza dubbio la preoccupazione maggiore, ma quale è il rischio effettivo? Questa review e meta-analisi mette un po’ di chiarezza, e indica la necessità di nuovi studi.
Metodi e risultati: Questa revisione sistematica della letteratura con meta-analisi ha incluso studi randomizzati e di coorte che avessero analizzato l’uso degli SGLT2i nel paziente ospedalizzati, per qualsiasi indicazione, sia solo nei pazienti con diabete tipo 2, sia indipendentemente dal diabete tipo 2. Sono stati analizzati 23 studi con circa 20,000 pazienti (29.5% con diabete tipo 2) che avevano confrontato gli SGLT2i a placebo o altri comparatori attivi. I tassi di chetoacidosi erano di 0,21 per 100 anni-persona (IC 95% 0,12-0,37) per gli inibitori SGLT2 e di 0,14 per 100 anni-persona (IC 95% 0,07-0,28) per il controllo (rapporto dei tassi (rate ratio) 1,50 [IC 95% 0,56-4,23], P = 0,38). Complessivamente non c’erano differenze su riospedalizzazioni, visite urgenti o mortalità, con l’eccezione degli studi sui pazienti ospedalizzati con scompenso cardiaco in cui l'uso degli inibitori SGLT2 si associava a minor numero di riospedalizzazioni e visite urgenti (odds ratio [OR] 0,64 [IC 95% 0,47-0,86], P < 0,01), tassi di mortalità inferiori (OR 0,74 [IC 95% 0,56-0,98], P = 0,03). In tutti gli studi clinici randomizzati combinati (con trend coerenti nei vari singoli studi) si osservava invece minore incidenza di insufficienza renale acuta (OR 0,76 [IC 95% 0,60-0,97], P = 0,03). Sono stati inclusi inoltre anche venti studi osservazionali che non hanno mostrato un aumento degli eventi di chetoacidosi.
Conclusione e commento editoriale: Gli autori sottolineano come il basso tasso complessivo di chetoacidosi abbia limitato la possibilità (alias falso negativo) di individuare un incremento significativo del rischio di chetoacidosi. Queste sono state numericamente il 50% in più su scala relativa per gli SGLT2i, ma pur sempre in termini assoluti parliamo di 0.07 casi per 100 anni persona, in altre parole 7 casi in più per 10 mila anni-persona, rispetto al placebo (il che rassicura). Il problema piuttosto è che l’incidenza potrebbe essere diversa nei RCT (più controllati) rispetto al real-world dove il controllo e capacità di individuare precocemente pazienti a rischio o con chetoacidosi è sicuramente minore che non nei RCT (anche se gli studi di coorte analizzati sembrano confermano i dati degli RCT). Inoltre lo studio ha incluso solo il 30% di pazienti con diabete tipo 2 che sono sicuramente a rischio più alto rispetto alla popolazione non diabetico (come si evince dal fatto che il 60 % delle chetoacidosi era nei pazienti diabetici). Da questo punto di vista comunque i tassi assoluti di incidenza della chetoacidosi di questo studio sembrano in linea con le varie analisi real-world e da RCT dei pazienti diabetici non ospedalizzati). Detto ciò, complessivamente, i dati sono fin troppo chiari per i pazienti ospedalizzati con scompenso cardiaco, qui il vantaggio c’è tutto e il rischio minimo (e non certo) di maggior chetoacidosi non deve preoccupare troppo. I vantaggi, in assenza di indicazione per scompenso cardiaco, potrebbero essere invece sull’incidenza di insufficienza renale acuta, che se confermati in studi ad hoc avrebbero un impatto in termini assoluti molto maggiori rispetto al rischio di chetoacidosi. In conclusione questa meta-analisi aiuta a fare luce sui rischi e benefici degli SGLT2i nei pazienti ospedalizzati, e senza dubbio ulteriori studi ad hoc in popolazioni più ampie (al di fuori dello scompenso cardiaco) sono raccomandati.
A cura di Mario Luca Morieri e Ilaria Dicembrini
Gao FM, Ali AS et al. A Systematic Review and Meta-analysis on the Safety and Efficacy of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor Use in Hospitalized Patients. Diabetes Care. 2024 Dec 1;47(12):2275-2290. doi: 10.2337/dc24-0946. PMID: 39602586
