Diabetes Care
Background e obiettivo del lavoro: I benefici derivanti dall’utilizzo del monitoraggio glicemico continuo nei pazienti anziani affetti da diabete tipo 1 (T1D) sono ben documentati, così come gli obiettivi terapeutici personalizzati sono chiaramente definiti da linee guida e documenti di consenso. La letteratura scientifica fornisce tuttavia meno evidenze sugli outcome che l’applicazione di target personalizzati determina nella pratica clinica. Obiettivo di questo trial randomizzato controllato è valutare gli esiti di un intervento congiunto basato sull’applicazione di specifiche strategie terapeutiche e l’utilizzo del monitoraggio glicemico continuo (CGM) in un sottogruppo di pazienti fragili con T1D (età ≥65 anni ad elevato rischio ipoglicemico).
Metodi e risultati principali: Sono stati arruolati 162 pazienti con T1D, 53% dei quali erano di sesso femminile, di età media 71±5 anni, con durata media di malattia di 40±16 anni, BMI 25.3±3.8 Kg/m2, HbA1c al basale 7.3±0.9% e con almeno due eventi ipoglicemici (valori <70 mg/dL di durata ≥20 min) misurati nel corso di due settimane precedenti la randomizzazione tramite il sensore abituale per gli utilizzatori di CGM o con sensore in modalità blind per i non utilizzatori. Il 62% dei pazienti arruolati era in terapia con microinfusore ed il 56% aveva un CGM in uso. Alla randomizzazione, 131 pazienti sono stati allocati al braccio di intervento (n 68) o al braccio di controllo (n 63), che prevedeva il mantenimento dello standard di cura abituale. L’intervento ha previsto un assesment dei pattern glicemici rilevati dal CGM e delle caratteristiche dei pazienti (presenza di comorbilità invalidanti, performance cognitiva, dipendenza da caregiver, stress legato al diabete) per poi procedere con l’assegnazione di specifici target glicemici in base allo stato di salute generale (buono TIR 90-180 mg/dL, intermedio TIR 100-200 mg/dL, scadente TIR 100-250 mg/dL) ed una o più strategie di semplificazione della gestione terapeutica finalizzate a ridurre il carico psicologico della terapia ed evitare complessi task di problem solving.
L’outcome primario, definito dalla variazione del tempo speso in ipoglicemia (TBR, <70 mg/dL) tra la valutazione basale e quella a sei mesi, è risultato -2.6% nel gruppo di intervento e -0.3% in quello di controllo (mediane; differenza tra gruppi pari a -2.3%, p<0.001), corrispondente ad una riduzione del tempo speso in ipoglicemia di 33 minuti al giorno. Questa differenza è stata confermata nei sottogruppi di pazienti utilizzatori o non utilizzatori di CGM e microinfusori. Tra gli outcome secondari, anche la variazione del TBR di livello 2 (≤54 mg/dL) è stata maggiore nel gruppo di intervento (-0.8% vs -0.2%), così come quella del coefficiente di variazione (-5% vs -1%) mentre non sono emerse differenze significative tra i due gruppi nel TIR, nel TAR e nei valori di HbA1c.
Conclusioni e commento editoriale: Questo studio dimostra come un approccio personalizzato che comprenda specifici target glicemici e strategie semplificate di gestione della terapia insulinica sia in grado di ridurre gli eventi ipoglicemici senza deteriorare TIR ed HbA1c in una popolazione anziana e fragile con T1D. Gli Autori propongono un utilizzo di questo protocollo terapeutico nella gestione dei pazienti più anziani con elevato rischio ipoglicemico, fornendo anche una proiezione del potenziale vantaggio in termini di rapporto di costo-efficacia derivante dalla riduzione degli episodi ipoglicemici. In attesa di eventuali conferme da altri studi, un approccio personalizzato e cauto nei pazienti più vulnerabili appare sicuramente un esempio condivisibile di medicina di precisione.
A cura di Antonio Rossi, Mauro Rigato, Ludovico Di Gioia
Munshi MN, Slyne C et al. Continuous Glucose Monitoring With Geriatric Principles in Older Adults With Type 1 Diabetes and Hypoglycemia: A Randomized Controlled Trial. Diabetes Care 2024;47(00):1–9. doi: 10.2337/dc24-1069
