British Medical Journal
Background : “Questo megatrial “simulato” osservazionale ci mostra come i pazienti con storia di nefrolitiasi che iniziano una terapia con SGLT2i hanno una chiara minor incidenza di calcoli renali rispetto a chi inizia agonisti del GLP1 o inibitori del DPP4 ”
Metodi e risultati: Gli autori hanno usato un ampio database real-world canadese per emulare un trial clinico di confronto tra SGLT2i , GLP1RAs e DPP4i in pazienti con diabete e storia di nefrolitiasi. L’outcome primario era la ricorrenza dell’evento nefrolitiasico tale da richiedere accesso in ospedale o ambulatoriale. Sono stati inclusi 14456 pazienti che iniziavano SGLT2i, 5877 che iniziavano GLP1RA e 8843 che iniziavano DPP4i, per ridurre le differenze tra i gruppi (NB lo studio è osservazionale e non randomizzato) si è usato “l’inverse probability of treatment weighting” (ossia un aggiustamento statistico che pesa le diverse caratteristiche che portano a prescrivere un farmaco piuttosto che il comparatore [tecnica simile al propensity score matching, ma senza matching e usando tutti i pazienti a disposizione]). Le analisi hanno mostrato chiare differenze e sempre a vantaggio dei SGLT2i. Dopo circa un anno di follow-up è stata riportata una riduzione significativa del rischio di ricorrenza dell’evento nefrolitiasico, pari al 33 %, con 51 eventi in meno per 1000 persone-anno ed un numero di persone da trattare per evitare la ricorrenza della nefrolitiasi pari a 20. I risultati risultavano ancora più positivi (con NNT pari a 5) quando l’analisi veniva condotta sui pazienti con storia recente (< 12 mesi) di nefrolitiasi. Il confronto con DPP4i forniva numeri simili. Inoltre nei pazienti trattati con SGLT2i e storia di gotta si riducevano anche gli attacchi gottosi. Diverse analisi di sensibilità e per sottogruppo (sesso, età, utilizzo di diuretici tiazidici) hanno confermato i risultati principali. Dall’altro lato della medaglia il noto incremento di circa 2 volte delle infezioni genitali (con circa 13 eventi in più per 1000 persone-anno) con SGLT2i.
Conclusioni e commento editoriale: Lo studio supporta come, oltre ai noti effetti benefici degli SGLT2i, questi farmaci potrebbero essere considerati anche per ridurre la ricorrenza della nefrolitiasi (e forse degli attacchi gottosi).
Questi dati permettono di accumulare evidenze su un effetto terapeutico degli SGLT2i aggiuntivo. Considerando gli effetti dei SGLT2i sui flussi urinari (grazie alla diuresi osmotica) i dati non sorprendono, ma avere dei numeri così chiari può sicuramente aiutare il clinico nel fare ragionamenti più precisi. Dal punto di vista del meccanismo è utile sottolineare come oltre alla diuresi osmotica potrebbero esserci altri elementi in gioco (esempio l’aumentata escrezione di citrato urinario potrebbe ridurre la formazione di calcoli ricchi in calcio, così come un ruolo potrebbe averlo l’attività antiinfiammatoria delle gliflozine) e futuri studi mirati potrebbero aiutare a rafforzare questo dato osservazionale (ma molto ben analizzato). In conclusione questi dati supportano come nel paziente con nefrolitiasi e diabete tipo 2 c’è un nuovo elemento a favore degli SGLT2i.
A cura di Mario Luca Morieri e Ilaria Dicembrini
McCormick N, Yokose C et al. Comparative effectiveness of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors for recurrent nephrolithiasis among patients with pre-existing nephrolithiasis or gout: target trial emulation studies. BMJ. 2024 Oct 30;387:e080035. doi: 10.1136/bmj-2024-080035. PMID: 39477370; PMCID: PMC11524131
