American Journal of Preventive Medicine

Background ed obiettivo del lavoro: La combinazione di scarsa aderenza al controllo periodico e la frequente asintomaticità di stadi avanzati contribuiscono a mantenere il primato che la retinopatia diabetica (RD) detiene tra le cause di cecità negli adulti in età lavorativa, basato sulla inconsapevolezza della propria condizione oculare. Il quadro è peggiorato dal rilievo che circa un terzo dei casi di diabete (e, pertanto, le relative  complicanze oculari) non siano (ancora) diagnosticati.
Metodi e risultati principali: Gli Autori hanno attinto ai dati dello statunitense NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) 2005-2008 per determinare l’entità dell’inconsapevolezza di RD in pazienti consapevoli di essere diabetici o neanche di questo, cercando di identificarne caratteristiche clinico-socio-demografiche comuni. I 5,563 cittadini di 40 o più anni presi in considerazione, rappresentativi di 112.6 milioni di cittadini statunitensi, senza evidenti patologie oculari, sono stati sottoposti a fotografia del fundus non midriatica a due campi, ed interrogati sulla eventuale consapevolezza di essere diabetici. In caso di risposta affermativa, è stato loro chiesto se avessero mai ricevuto una diagnosi di RD.
La condizione di inconsapevolezza è stata definita come:
-    Per i cittadini dichiaratisi diabetici: la risposta negativa alla domanda sulla diagnosi di RD pur in presenza di foto del fundus positive;
-    Per i cittadini non dichiaratisi diabetici, la presenza di lesioni da RD nelle foto del fundus.
La consapevolezza di essere diabetici è risultata associata ad un’età più avanzata, alle etnie di colore e ispanica, a ridotta scolarizzazione, a minore adesione a formule assicurative; clinicamente, il 56.2% dei diabetici consapevoli di esserlo aveva un’Hb1Ac ≥ 6.5%, condizione presente solo nel 2.7% di coloro con anamnesi negativa. L’anamnesi positiva era anche associata a maggiore BMI, a storia di cardiopatia, eventi vascolari cerebrali, insufficienza renale; i valori pressori erano più alti pur non venendo spesso dichiarati in anamnesi.
La prevalenza totale di cittadini inconsapevoli di avere RD è risultata del 10.6%, rappresentativa di circa 10 milioni di americani, tra cui il 23.1% di coloro che riferivano diabete in anamnesi ed il 6.8% di coloro con anamnesi negativa. Da notare che tra coloro con anamnesi positiva per diabete ed evidenza fotografica di RD, il 70.1% era inconsapevole di esserne affetto. Inoltre, il 48.1% degli insulinodipendenti era inconsapevole di essere affetto da RD (meno nei gruppi NID).
Dopo aggiustamento statistico, tra i soggetti con anamnesi positiva, l’inconsapevolezza di RD era maggiore nei soggetti con diabete di durata ≥ 10 anni, HbA1c ≥ 6.5%, ed uso esclusivo di insulina; risultava minore in presenza di anamnesi positiva per ipertensione.
Tra i soggetti con anamnesi negativa, l’inconsapevolezza di RD risultava associata significativamente con età avanzata, sesso maschile ed etnia di colore ed ispanica; clinicamente, con ipertensione, fumo, storia di eventi vascolari cerebrali. Più debole statisticamente è risultata l’associazione con ridotta scolarizzazione, HbA1c elevata, ipertensione.
Conclusioni e commento editoriale: “L’inconsapevolezza di essere affetti da RD rappresenta la via verso la cecità. Lo screening funziona in quanto la malattia in fase precoce è asintomatica, e la cecità è prevenibile”, affermano gli Autori.
Ma se non sapere di avere la RD è preoccupante (circa 10 milioni di statunitensi over 40), ancora peggio è non sapere neanche di avere il diabete (7 milioni); ma il vero fallimento della prevenzione risiede nei 3 milioni che sanno di essere diabetici ma non di avere la RD.
Tale constatazione colpisce più che la verifica di dati già noti, cioè che la RD è più diffusa tra i diabetici da lunga data e con HbA1c elevata. E’ possibile, come affermano gli Autori, che tenere a bada la glicemia con difficoltà comporti difficoltà analoghe a sottoporsi a controllo per le complicanze; l’osservazione che gli ipertesi si accorgono prima di sviluppare RD può significare che avere attenzione per una patologia sensibilizza a controllarne altre (o semplicemente che i medici chiedono il fundus anche per la retinopatia ipertensiva? ndr).  L’uso esclusivo di insulina comporterebbe una maggiore inconsapevolezza di RD, ciò che rappresenterebbe una complessiva maggior difficoltà a gestire un controllo stretto del diabete.
Gli altri fattori emersi sono l’età avanzata, il sesso maschile (più sciagurato nel seguire i controlli con regolarità), l’ipertensione, l’essere di colore o ispanici, il fumo, la storia di eventi vascolari cerebrali o cardiopatia.
Ma, a parte questi aspetti che ogni clinico conosce ed ogni buon senso suggerisce, emergono in tutta la loro pericolosità (si parla di milioni di persone nei soli Stati Uniti) le inadeguatezze legate alle metodologie di screening, alle barriere ed ai facilitatori, nonché la necessità di personalizzare il follow-up.
Questa volta il lungo ed onesto paragrafo sulle limitazioni dello studio sbiadisce davanti alla grande e spettrale immagine della vox clamantis in deserto relativa alle carenze di un sistema nel quale i vari stakeholders, pur se di buona volontà, non riescono a collaborare fattivamente; non ultimi, i pazienti stessi.
L’augurio del Journal tutto è che, pur essendo la popolazione italiana una nana rispetto al NHANES, non si debba continuare ad accumulare numeri e percentuali per convincere noi stessi ed i Decisori a lasciare spazio alle evidenze che, nelle nostre esperienze quotidiane ed, in questo Journal, attraverso le parole di altri autorevoli studiosi, dimostrano che fare una fotografia non è poi così complesso né sofisticato; leggerla neanche, ed anche l’intelligenza artificiale ci aiuta... dobbiamo solo accrescere il fascino nei confronti dei pazienti per attirarli al nostro obiettivo (in entrambi i sensi, clinico e fotografico)... ma forse il camice non è più un indumento sufficientemente “sexy” per questo scopo...

A cura di Roberto Perilli, Paolo Fornengo e Massimo Porta per il  Gruppo di Studio Complicanze Oculari del Diabete

Nwanyanwu KMJH, Nunez-Smith M, Gardner TW, Desai MM. Awareness of Diabetic Retinopathy: Insight From the National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Prev Med 2021 Aug 20;S0749-3797(21)00349-4. 10.1016/j.amepre.2021.05.018