BMJ Open

Background ed obiettivo del lavoro: Nonostante la grande quantità di lavori su incidenza e prevalenza delle varie forme di retinopatia (RD) nel diabete (DM), gli Autori ci fanno notare subito che il rispecchiamento della realtà è parziale, sia perché i Paesi sviluppati sono parchi di casistiche e se le forniscono sono spesso disomogenee, sia perché queste sono generalmente riferite alla popolazione generale più che ai pazienti affetti da DM, diluendo così le percentuali; l’incertezza sulla vera epidemiologia minaccia anche il Paese di riferimento per tutti noi che studiamo gli aspetti di popolazione della RD, cioè il Regno Unito. Peraltro, in questo Paese studi sull’andamento proiettivo del DM avrebbero fornito una sottostima della prevalenza; l’evidenza fornisce inoltre chiari segni che i due sottotipi di DM, soprattutto nei molto giovani, seguono crescite diverse, arrivando (in Europa) ad un incremento dell’incidenza del 3.4% annuo per il tipo 1.
Metodi e risultati principali: Per ottenere dati sul rapporto tra DM e RD, gli Autori hanno attinto ai reports di IMRD (IQVIA Medical Research Data), database elettronico di 787 general practices (GP) che ingloba oltre 15 milioni di cartelle di pazienti, dei quali circa 3.7 milioni attivi, rappresentativi del 6.2% della popolazione britannica.
Sono stati considerati solo i pazienti dai 12 anni in su (età minima per entrare nel DESP -  Diabetic Eye Screening Programme -, ed essere pertanto ufficialmente monitorati quanto a RD), e sono state differenziate le forme di RD grave (STR, Sight-Threatening Retinopathy, con o senza maculopatia), corrispondenti alle classificazioni R2 e R3 del DESP, da quelle pre-STR, includenti l’assenza di RD e la background (R1). Inoltre, il DM tipo 1 è stato definito come terapia solo insulinica con, al più, metformina e non altri farmaci. Il database ha fornito una proiezione finale al 2030 entro il 95% di intervallo di predizione; la prevalenza è stata calcolata al primo gennaio di ogni anno.
Al 1 gennaio 2017, per 442 GP si sono resi eleggibili 2,913,816 pazienti; di questi, 180,824 erano affetti da DM, di cui 12,434 tipo 1 (T1, età media 42.5 +/- 17.2 anni; età media alla diagnosi 21.4 +/- 14.3) e 168,390 da tipo 2 (T2, età media 66.3 +/- 13 anni; età alla diagnosi 57.0 +/- 13.1).
Il trend di DM e RD è stato globalmente in crescita; l’incremento maggiore è stato per la STR nei T1 (del 3.7% in vent’anni) e per tutti i tipi di RD nel T2 (2.8 volte). Dividendo in due decenni, la fine del primo ha registrato un incremento di DM e RD maggiore del secondo; mentre nel primo decennio il T2 è aumentato più del T1, il decennio più recente ha segnato un incremento maggiore di quest’ultimo.
Le proiezioni prevedono che per il 2030, in Gran Bretagna almeno, l’incremento sarà del 24% (5 a 43%) per il DMT1, del 7% (-28 a 41%) per il DMT2, del 9% (-50 a 65%) per la RD pre-STR, e del 17% (-21 a 54%) per la STR; l’equivalente britannico in carne ed ossa, rispettivamente, corrisponde a 0.36 (3-0.4), 4 (2.6-5.3), 1.6 (7-2.5) e 0.64 (0.42-0.86) milioni di persone. La robustezza della previsione è stata testata per il 2019: previsione di 3,800,920; di fatto 3,809,119 pazienti con DM diagnosticato.
Per gli epidemiofili, può essere utile sapere che nel 2017 la ripartizione è stata: per la patologia DM: 6.9% T1 versus 93.1% T2; per la complicanza RD: 33.8% per la pre-STR e del 12.3% per la STR. Stratificando, più T1 mostravano STR (29.7% vs 11%), e più T2 RD pre-STR e senza maculopatia ((37.8 vs 31.8%). Inoltre, più T1 hanno ricevuto terapie per la STR (laser 7.1% vs 1.3%; IVT e vitrectomia 5.1% vs 1.1%). Last but not least, l’ipovisione da RD è risultata maggiore nei T1 (3.1% vs 2.8%).
Conclusioni e commento editoriale: Non si sa mai da che parte della percentuale si sta, ma pur prendendo i numeri come tali (catechismo più che lettura testuale del Vangelo), ponderosi spunti di riflessione emergono da questa indagine.
L’aumento di pre-STR nei T2 e di STR nei T1, a loro volta ad incremento maggiore rispetto ai T2, in un quadro di aumento globale della prevalenza di DM, ci deve indurre a riflettere sulle nostre letture PubMed e ad accettare costruttivamente la constatazione che in un Paese civile ed attento al DM ed alle sue complicanze (la Gran Bretagna), in cui uno screening per la RD fornito direttamente dal servizio sanitario nazionale copre oltre l’80% dei diabetici, tra un decennio ci saranno 1.5 milioni di diabetici con una qualche forma di RD, dei quali oltre 600.000 con STR. Già nel 2017 la prevalenza nazionale del DM era 5.2%.
Inoltre, altro dato impressionante è il più che dimezzamento dell’età alla scoperta del DM: 21.4 contro 57 anni in circa vent’anni. Ciò significa che la convivenza con la malattia è e sarà più lunga, così come con le sue complicanze, RD compresa.
Tra l’altro, altri fattori quali l’obesità, la carenza igienica e vitaminica e virosi possono pigiare l’acceleratore sull’aumento dell’incidenza di T1.
La riduzione delle complicanze macrovascolari e, di conseguenza, della mortalità, sta lasciando più tempo all’insorgenza ed all’aggravarsi delle complicanze microvascolari, quali la RD; la rapida gestione dell’HbA1c con i nuovi farmaci può procurare un peggioramento precoce della stessa; con l’aumento di incidenza e durata della RD c’è più spazio per la STR.
I T2 forse si trascurano, o vengono visitati poco: la differenza in esiti in ipovisione è poco marcata, rispetto ai T1, in confronto alla differente prevalenza di STR.
Tra le limitazioni dello studio gli Autori pongono la scarsa conoscenza, dai dati del database, del controllo glicemico; di errori di codifica; dell’influenza dell’etnia. Inoltre, si presuppone che i fattori che influenzano la comparsa del DM restino invariati nel tempo.
Ma, mentre gli Autori, come tutti gli Autori, auspicano che un grande studio successivo superi le limitazioni del proprio, noi cerchiamo di riflettere sui modernamente detti “take-home messages”: fare massa e clamore (scientifico) per evidenziare ai Decisori che il problema del contenimento di questa patologia e delle sue complicanze è indifferibile, pena la pena degli interessati e della società tutta, con le implicazioni di spesa sanitaria, di ricaduta sul mondo del lavoro e di previdenza sociale che sono sempre al centro dei discorsi di tutti, ma poco efficaci nell’appendersi all’apice della curva che sale per farla almeno un po’ scendere...

A cura di Roberto Perilli, Paolo Fornengo e Massimo Porta per il Gruppo di Studio Complicanze Oculari del Diabete

Haider S, Thayakaran R, Subramanian A, Toulis KA, Moore D, Price MJ, Nirantharakumar K. Disease burden of diabetes, diabetic retinopathy and their future projections in the UK: cross-sectional analyses of a primary care database. BMJ Open 2021;11:e050058. doi: 10.1136/ bmjopen-2021-050058