JAMA Ophthalmology

Razionale ed obiettivo: Verificare l'efficacia antiinfiammatoria e genericamente contro l'invecchiamento posseduta dalla metformina (esplicantesi anche nei confronti del glaucoma primario ad angolo aperto, il più comune) nei confronti della degenerazione maculare legata all'età (DMLE), principale causa di cecità al mondo ed orfana di terapia, soprattutto nella forma atrofica (90% dei casi).
Disegno e metodi: Da un database sanitario assicurativo statunitense del periodo 2008-2017 sono stati identificati come casi 312404 pazienti oltre i 55 anni con nuova insorgenza di DMLE, confrontati con un gruppo di controllo di 312376 pazienti a parità di: età, anemia, ipertensione, regione geografica, Indice di Comorbidità di Charlson (CCI, valuta la sopravvivenza a 10 anni sulla base di una serie di patologie), ma senza considerare la parità di stadiazione del diabete, volendo enucleare l'azione indipendente di questo fattore. Poco più di metà erano donne in entrambi i gruppi. Il diabete era presente nel 26.0% dei casi vs il 25.5% dei controlli; maggiormente rappresentati erano anche il fumo (5.7% vs 4.1%), l'iperlipidemia (49.6% vs 47.9%), l'RD non proliferante (3.7% vs 1.7%), l'RD proliferante (0.7% vs 0.4%). I gruppi risultavano sostanzialmente bilanciati quanto a età, regione, CCI, ipertensione, anemia.
Risultati:  L'analisi univariata ha dimostrato associazione della DMLE con fattori di rischio noti: fumo (OR 1.43) e diabete (OR 1.03). L'utilizzo di metformina a qualsiasi dosaggio in un periodo di 2 anni è risultato protettivo verso la DMLE (OR 0.98). L'effetto ha superato brillantemente l'analisi multivariata con aggiustamento per fattori di rischio noti ed altri farmaci in uso: globalmente, l'OR è risultata di 0.94; i dosaggi più protettivi sono risultati tra 1 e 270 g in 2 anni e tra 271 e 600 g in 2 anni (OR 0.91); assumere tra 601 e 1080 g in 2 anni ha determinato una OR di 0.95; un dosaggio superiore non ha determinato effetti sull'incidenza di DMLE. Nella coorte di pazienti diabetici utilizzatori di metformina, l'uso nei 2 anni precedenti ha ridotto l'incidenza di DMLE (OR 0.95), maggiormente con dosaggi bassi (271-600 g: OR 0.91; -270: OR 0.93; 601-1080: OR 0.95; nessuna protezione a dosaggi maggiori). Da considerare con accuratezza è l'osservazione che l'effetto protettivo si è ottenuto, nei diabetici, solo in assenza di RD; la sua presenza, invece, ha aumentato l'incidenza di DMLE (OR 1.07). La valutazione di altri farmaci con analisi multivariata ha dimostrato un effetto protettivo per l'insulina (OR 0.91), le sulfoniluree (OR 0.92),i glitazoni (OR 0.96), le statine (OR 0.95).
Commento editoriale: Permetteci di approfittare della succulenta occasione per rimarcare come una saggia diffusione della fotografia del fundus potrebbe intercettare anche la DMLE; altrove nel mondo si parla già di telescreening combinati, ma qui di strada ce n'è ancora da fare...ma l'unione fa la forza.
Dopo una lunga elucubrazione statistica, gli Autori ci fanno quasi respirare profumo di elisir di lunga vita, elencandoci i lavori più importanti che hanno dimostrato l'effetto benefico della metformina su cardiopatie e complicanze macrovascolari in genere, ma anche neoplasie (soprattutto mammella, polmone e colon-retto),  deficit cognitivo e, per accontentare anche i nostri lettori, glaucoma cronico ad angolo aperto. L'effetto si eserciterebbe su molteplici funzioni cellulari (sopravvivenza, resistenza allo stress, autofagia, stress ossidativo, sintesi proteica, risposta infiammatoria...) e tramite diversi mediatori (di cui vi facciamo grazia...). Comunque, gli Autori ammettono che c'è bisogno dei soliti “further studies” per capire come mai la metformina protegga anche dalla DMLE; peggio ancora per i diabetici con retinopatia, per i quali la bilancia (appesantita da questo lavoro) pende verso un ruolo moderatamente predisponente verso la DMLE, ma con studi anche di segno opposto. Il più grande dilemma che emerge dallo studio è: l'azione preventiva della metformina è diretta sulla patogenesi della DMLE o passa attraverso una riduzione del glucosio ematico (non è stato possibile studiare l'HbA1c)?
Ovviamente, la possibilità di avere un'altra freccia nella faretra non deve distogliere dall'educazione alla salute visiva, che passa per abitudini di vita ed un'alimentazione equilibrate, e per la gestione delle fonti luminose con particolare attenzione al blu; ma quasi certamente prima o poi scopriremo, con la stessa speranza affidata tempo fa all'aspirina che avrebbe fatto diventare tutti centenari, che conviene, la mattina, prendersi “un po' di metformina”, soprattutto per quelli che hanno “un po' di diabete”...

A cura di Roberto Perilli, Paolo Fornengo e Massimo Porta per il Gruppo di Studio sulle Complicanze Oculari della SID

Blitzer AL, Ham SA, Colby KA, Dimitra Skondra D. Association of Metformin Use With Age-Related Macular Degeneration A Case-Control Study. JAMA Ophthalmol. Published online January 21, 2021 . DOI: doi:10.1001/jamaophthalmol.2020.6331