American Journal of Ophthalmology

Razionale ed obiettivo: Il miglioramento visivo dopo IV anti-VEGF è molto variabile ma, in media, di 1-3 linee ad 1 anno, con stabilizzazione durante il secondo anno di trattamento; ciò anche se lo spessore foveale (CST) all’OCT in fino ad oltre il 50% dei casi non si risolve dopo 6 iniezioni mensili e/o si aggiunge laserterapia. Tale dissociazione anatomo-funzionale era presente anche nel Protocol I del DRCR.net, dimostrando un recupero visivo ≥ 10 lettere a 3 anni superiore nel gruppo migliorato di ≥ 10 lettere dopo 3 IV (72%) rispetto a quello migliorato di ≤ 5 lettere dopo 3 IV (29%), anche con CST non migliorato. Questo studio esegue un’analisi post-hoc dell’efficacia del Protocol T del DRCR.net sull’ottenimento di tali risultati.
Disegno e metodi: Esaminati 616 occhi del Protocol T (1 IV baseline + 5 ogni 4 settimane, proseguite ogni 4 settimane se miglioramento o peggioramento, sospese dopo 2 controlli stabili o dilazionate se forte miglioramento di VA/CST),3 gruppi (aflibercept, bevacizumab, ranibizumab). Eventuale aggiunta di laser focale/griglia a 6 mesi se CST persistentemente stabile. Analisi multivariata di VA ed OCT, baseline ed a 12 mesi, rispetto a VA ad 1 e 2 anni dal baseline.
Risultati: Visus iniziale medio 20/50. Guadagno a 12 mesi maggiore con aflibercept. A 2 anni ampia variabilità, ma rispetto a quelli migliorati di ≥ 10 lettere, gli occhi con guadagno iniziale< 5 lettere hanno mostrato in media un miglioramento minore ma comunque molto buono (fino a 20/32 – 20/40), a volte superiore al gruppo ≥ 10 lettere. “Effettotetto” limitativo del guadagno per le VA alte alla baseline. CST iniziale 408-415 micron,riduzione a 12 mesi meno marcata con bevacizumab. Incremento in VA iniziale correlato alla riduzione percentuale di CST per i 3 farmaci. Analisi multivariata: forte associazione del guadagno a 12 settimane con il risultato ad 1 e 2 anni; non significativa – tranne che per il ranibizumab a 2 anni – la variazione OCT a 12 settimane. L’incremento di VA dalla 12° settimana ad 1 e 2 anni è risultato minore nelle VA presentatesi alte a 12 settimane.
Conclusioni: Il guadagno visivo a 12 settimane è associato a quello a 2 anni, pur con una grande variabilità interindividuale, riguardante soprattutto chi ha un minor incremento nelle prime 12 settimane. La variazione del CST tra baseline e 12 settimane è molto meno associata alla VA a 2 anni. Tali considerazioni sono sovrapponibili per i 3 farmaci utilizzati. Il buon risultato medio a distanza (fino a 20/25-20/32) sia per il gruppo a maggiore che a minore guadagno iniziale pone in discussione l’opportunità di uno switch terapeutico in presenza di risultato iniziale deludente (< 5 lettere e DME persistente dopo 3 IV), dato l’eventuale scarso incremento a distanza, dimostrato preliminarmente anche dal Protocol U del DRCR.net con l’aggiunta di desametazone.
Commento editoriale: Non scoraggiarsi nei primi mesi e non farsi tentare dallo switch terapeutico precoce sono i “take home messages” del lavoro. Il numero magico dello spessore foveale sembra (ulteriormente) smitizzato, ovvero, come altrove ricordato, bisognoso di un conforto multiparametrico.

A cura di Roberto Perilli, Massimo Porta e Paolo Fornengo per il Gruppo di Studio Complicanze Oculari del Diabete

Bressler NM, Beaulieu WT, Maguire MG, Glassman AR, Blinder KJ, Bressler SB, Gonzalez VH, Jampol LM, Melia M, Sun JK, Wells III JA, For The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Early Response to Anti–Vascular Endothelial Growth Factor and Two-Year Outcomes Among Eyes With Diabetic Macular Edema in Protocol T. Am J Ophthalmol 2018;195:93–100; doi.org/10.1016/j.ajo.2018.07.030