Ophthalmology Retina

Razionale ed obiettivo: Nel 2016, il 95% degli Oculisti statunitensi preferiva le iniezioni intravitreali (IVT) al laser nella terapia dell’edema maculare diabetico (DME). Secondo il Protocol T del DRCR (Diabetic Retinopathy Clinical Research) Network, aflibercept, ranibizumab e bevacizumab si equivalgono nel trattamento del DME, soprattutto nel sottogruppo con acutezza visiva (VA) basale tra 20/50 e 20/320. Tuttavia, rispetto ai trial clinici (RCT), i pazienti reali mostrano spesso differenze cliniche e risultati inferiori a quelli attesi. Lo studio confronta i risultati della pratica reale con quelli dei RCT.
Disegno e metodi: Studio retrospettivo della documentazione clinica di un database generico (Vestrum Health) su 15.608 occhi di 13.974 pazienti statunitensi naïve(età media 62,9 anni),trattati tra il 2011 e il 2017 (10,4% in entrambi gli occhi), inizialmente con aflibercept (21,3%, immissione in commercio 2014), bevacizumab (51,3%) o ranibizumab (27,4%), con 3 o più IVT mensili nei primi 4 mesi dalla diagnosi. Tre gruppi di follow-up (FU):6, 12 e 24 mesi. Risultati in VA rispetto alla vaseline (in ETDRS Score) con misurazione non standardizzata.
Risultati: A sostanziale parità di altri trattamenti ricevuti (laser, IVT corticosteroidea) nei gruppi,i farmaci hanno prodotto risultati sovrapponibili, più eclatanti (tra + 4,5 e + 5,5 lettere in media circa) nei primi 3 mesi, con lieve incremento (+ 0,5 lettere in media circa) tra 3 e 6 mesi, e successiva sovrapponibile lenta riduzione nei due gruppi residui (non tale da giustificare la perdita al FU a 6 e 12 mesi). Maggior guadagno per le VA peggiori (≤ 20/200) - oltre 25 lettere nei primi 3 mesi -, e riduzione proporzionale dell’effetto tra classi crescenti di VA; la migliore (≥ 20/40) ha perso visus. Nel gruppo di 24 mesi, la classe con VA basale bassa ha ricevuto in media meno IVT rispetto a quella con miglior VA, ed i 3 gruppi hanno ricevuto in media meno IVT rispetto al Protocol T del DRCR.
Conclusioni: Il risultato visivo peggiore (soprattutto per le VA basali più alte, soggette ad ”effetto tetto”, peggiorate fino a 2 linee in 1 anno rispetto al Protocol T)e la ridotta frequenza di IVT rispetto ai RCT sono analoghi ai risultati diun altro studio “real-world” sulla maculopatia senile neovascolare, ma nel DME la riduzione delle IVT pare avere una minore responsabilità. Le motivazioni dei risultati proposte sono – oltre alle condizioni non controllate – la rigidità dei criteri di inclusione per la VA nei RCT, la presenza di trazioni vitreomaculari, l’effetto (non considerato) di eventuale cataratta, un peggior controllo della condizione clinica sistemica.
Commento editoriale: L’inferiorità di circa 1 linea di VA in 1 anno nella pratica reale, ed il rischio di perdita visiva delle classi a più alta VA iniziale, impongono una valutazione più completa delle indicazioni di ciascun paziente alle IVT, tenendo conto della compliance, di comorbidità oculari e della condizione clinica generale. Pur con i suoi limiti, lo studio accende un faro sulla necessità di concentrarsi sui predittori di risultato, considerando che i RCT interessano fondamentalmente pazienti selezionati, spesso lontani, per presentazione e gestione, dalla pratica clinica “on the road”.

A cura di Roberto Perilli, Paolo Fornengo e Massimo Porta per il Gruppo di Studio Complicanze Oculari del Diabete

Ciulla TA, Brucha P, Pollack J, Williams DF. Real-world outcomes of Anti-Vascular Endothelial Growth Factor. Therapy in Diabetic Macular Edema in the United States. Ophthalmology Retina 2018;2:1179-1187   doi.org/10.1016/j.oret.2018.06.004