JAMA Ophthalmology

Razionale: Il dropout capillare è un segno caratteristico della retinopatia diabetica (RD), ma il suo ruolo nella perdita della vista rimane da definire.
Obiettivo: Esaminare la correlazione tra densità vascolare (DV) e acuità visiva (AV) in pazienti con Diabete di tipo 1, età < 40 anni, senza edema maculare ma con RD e indicazione a trattamento laser pan-retinico (PRP).
Metodi: Valutazione retrospettiva dell’AV e dati rilevati all’OCT-A (OCT-Angiography) in una coorte di 22 occhi di 22 diabetici tipo 1 consecutivi, senza edema maculare ma con RD in rapida progressione trattata con PRP. Gli occhi sono stati classificati in 2 gruppi in base all’AV: normale (logMAR, 0; equivalente Snellen 20/20) e ridotta (logMAR,> 0; equivalente Snellen <20/20). Il gruppo di controllo comprendeva 12 occhi di soggetti sani senza compromissione visiva.
Risultati: Sono stati considerati AV e DV nei 4 plessi vascolari retinici: plesso vascolare superficiale e complesso capillare profondo, comprendente il plesso capillare intermedio e il plesso capillare profondo. Dei 22 partecipanti, 11 (50%) erano uomini, età media 30 anni ± 6, emoglobina glicata A1c 8,9% ± 1,6. Dei 22 occhi con RD, 13 (59%) avevano AV normale e 9 (41%) avevano AV diminuita (media logMAR, 0,12 ± 0,04; equivalente Snellen, 20/25). La densità media dei vasi era inferiore negli occhi dei pazienti diabetici con retinopatia e AV normale rispetto ai controlli, e negli occhi con RD e diminuzione dell’AV rispetto agli occhi con RD e AV normale; tale riduzione era presente in tutti i plessi vascolari ma sempre più marcata nel complesso capillare profondo.
Conclusioni: Questi dati suggeriscono che nei pazienti con diabete di tipo 1 senza edema maculare ma con retinopatia diabetica non proliferante severa o proliferante, l’AV ridotta può essere correlata con il grado di perdita capillare nel complesso capillare profondo.
Commento editoriale: Come sottolineato nell’editoriale di commento di Cheung e Wong, la maculopatia ischemica del paziente diabetico costituisce un aspetto poco chiaro rispetto alla maculopatia edematosa. La fluorangiografia retinica consente di evidenziare, nelle fasi precoci e nel solo plesso superficiale, l’allargamento della zona avascolare centrale, anomalia correlata ai difetti di perfusione e agli stadi iniziali di dropout capillare in corso di microangiopatia retinica diabetica. Tale alterazione è considerata responsabile della riduzione di AV in pazienti che non presentano edema maculare diabetico; pertanto una indicazione nelle linee guida della RD per l’esecuzione della fluorangiografia è proprio il rilievo di una AV ridotta in assenza di lesioni edematose che la giustifichino. L’OCT-A, esame ripetibile e meno invasivo della fluorangiografia perché eseguito senza l’iniezione di colorante, costituisce uno strumento diagnostico utile per evidenziare la densità vascolare nei vari plessi. L’eventuale riduzione della densità vascolare rilevabile e misurabile con OCT-A in tutti i plessi vascolari, anche profondi, rappresenta pertanto un aspetto patologico nei pazienti diabetici; ne risulta una indicazione d’elezione all’esecuzione di questo esame diagnostico nei casi di compromissione visiva di difficile interpretazione. Questo iinteressante studio pilota ha evidenziato una riduzione della DV in tutti i plessi vascolari in pazienti con RD severa (con o senza deficit visivo). In particolare la maggiore correlazione si è evidenziata tra deficit funzionale e DV nel plesso capillare profondo, plesso che già da altri recenti lavori risulta più compromesso nei pazienti diabetici. Il metabolismo della retina esterna, che comprende lo strato dei fotorecettori, potrebbe risultare correlato agli strati vascolari retinici profondi oltre che alla coroide. Il rilievo di una densità vascolare ridotta potrebbe pertanto avere implicazioni funzionali e prognostiche utili nell’inquadramento del paziente con RD. Tali alterazioni devono comunque essere valutate in maniera prospettica, in casistiche ampie e valutando altri fattori sistemici, quali età, durata e compenso del diabete, ipertensione, fumo, storia di eventi CV.

A cura di Rosangela Lattanzio e Francesco Bandello per il Gruppo di Studio Complicanze Oculari del Diabete

Dupas b, Minvielle w, Bonnin S, Couturier A, Erginay A, Massin P, Gaudric A, Tadayoni R. Association Between Vessel Density and Visual Acuity in Patients With Diabetic Retinopathy and Poorly Controlled Type 1 Diabetes. JAMA Ophthalmol doi:10.1001/jamaphthalmol.2018.1319. Published online May 10, 2018

Cheung CMG, Wong TY. Clinical Use of Optical Coherence Tomography Angiography in Diabetic Retinopathy Treatment - Ready for Showtime? JAMA Ophthalmol. Published online May 10, 2018