Am J Ophthalmol

Razionale: La nota propensione dei tiazolidinedioni a causare ritenzione idrica, edemi declivi e scompenso cardiaco ne fanno un possibile fattore di rischio anche per lo sviluppo di edema maculare (DME) nei pazienti con retinopatia diabetica (RD). In letteratura sono presenti case report e studi retrospettivi a supporto di questa ipotesi ma non sono disponibili dati prospettici controllati.
Obiettivo: Valutare prospetticamente i dati dello studio ACCORD in termini di acuità visiva e di incidenza e progressione della RD.
Metodi: Analisi dopo 4 anni di 2856 pazienti arruolati nello studio ACCORD, che al basale non presentavano RD proliferante. La progressione della RD è stata valutata mediante stereofotografie a colori del fundus secondo il protocollo ETDRS e l’acuità visiva mediante le tabelle ETDRS.  
Risultati: Non è emersa alcuna associazione fra incidenza di DME e l’uso (adjusted odds ratio  [95% CI]: 1.22 [0.72–2.05]) o la durata di uso (1.02 [0.99–1.04]) di glitazoni. Incidenza e progressione della RD erano maggiori nei pazienti con RD assente o lieve al basale che avevano assunto glitazoni (1.68 [1.11–2.55]) ma l’associazione perdeva significatività aggiustando per la durata di assunzione degli stessi (1.02 [1.00–1.04]). Non si è vista differenza nella progressione della RD se questa era di grado moderato o peggiore al basale e neppure sull’outcome acuità visiva.
Conclusioni: L’uso di tiazolidinedioni non è risultato associato ad aumentata incidenza di DME o a peggioramento visivo.
Commento editoriale: Molti studi hanno cercato di chiarire se l'uso dei tiazolidinedioni si associ a sviluppo di DME. Uno studio retrospettivo del 2005 su 30 pazienti evidenziava la riduzione del DME in alcuni pazienti a 3 mesi dalla sospensione del farmaco (Retina 26:562-570,2006). I limiti erano però la scarsa numerosità campionaria dello studio e la mancanza di controlli. Un altro studio ha considerato 103.368 pazienti tra il 2000 e il 2009, evidenziando un'associazione significativa tra DME e glitazoni sia a 1 anno che a 10 anni (Arch Int Med 172:1005-1011,2012). Secondo altri Autori i tiazolidinedioni potrebbero addirittura prevenire lo sviluppo della retinopatia proliferante (Arch Ophthalmol 126: 793-799, 2008).  
Questa analisi post hoc di ACCORD ha il vantaggio di derivare da un RCT di adeguata numerosità e sembra assolvere i glitazoni. Peraltro, i pazienti non sono stati valutati mediante tomografia a coerenza ottica (OCT), esame imprescindibile nella valutazione dello spessore retinico nel DME ma non ancora disponibile all’inizio dello studio. Inoltre non è stato possibile valutare l’esposizione ai glitazoni precedente l’arruolamento dei pazienti, fatto che potrebbe aver diluito l’effetto del farmaco su quella che peraltro era una indagine post-hoc su un endpoint non dichiarato. Non sembra perciò di poter escludere in modo definitivo che i pazienti in trattamento abbiano maggior tendenza a sviluppare DME. Rimane utile considerare di volta in volta la possibilità di sospendere il farmaco, almeno prudenzialmente, in presenza di DME soprattutto se con riduzione dell'acuità visiva.

A cura di Massimo Porta per il Gruppo di Studio Complicanze Oculari del Diabete

Gower EW, Lovato JF, Ambrosius WT, Chew EY, Danis RP, Davis MD, Goff DC Jr, Greven CM, for the ACCORD Study Group. Lack of Longitudinal Association Between Thiazolidinediones and Incidence and Progression of Diabetic Eye Disease: The ACCORD Eye Study. Am J Ophthalmol 2018;187:138–147