Diabetes Care

Razionale: Lo studio ACCORD era stato interrotto per eccesso di mortalità nei pazienti del braccio a trattamento antiiperglicemizzante intensivo, benché lo stesso fosse risultato in grado di rallentare il decorso della retinopatia. Non aveva inoltre dimostrato, a differenza dall’UKPDS, alcun beneficio del trattamento antiipertensivo sulla retinopatia, verosimilmente perché i livelli pressori basali erano inferiori a quelli “di arrivo” dell’UKPDS. Infine, aveva confermato i dati dello studio FIELD sull’efficacia del fenofibrato nel ridurre la progressione della retinopatia diabetica.
Obiettivo: In questo lavoro, parte dei pazienti che avevano terminato lo studio sono stati rivalutati dopo 4 anni per verificare se un effetto “memoria” o “legacy” fosse dimostrabile per i tre bracci dello studio: controllo metabolico e pressorio e fenofibrato.
Metodi: Nello studio ACCORD i pazienti con diabete tipo 2 erano stati randomizzati a seguire per 4 anni terapia intensiva per i target glicemico (HbA1c <6.0% vs 7.0-7.9%), pressorio (<120 vs 140 mmHg) e ad assumere fenofibrato 160 mg/die + statina vs placebo + statina. Per lo studio di follow-on, ACCORDION, sono stati reclutati pazienti che avevano avuto entrambe le visite basale e al termine di ACCORD, dopo altri 4 anni dal termine di quest’ultimo. L’outcome primario era la progressione della retinopatia di almeno 3 step sulla scala ETDRS di gravità.
Risultati: In totale sono stati esaminati 1310 pazienti dei tre bracci di ACCORD. Si è osservata progressione di retinopatia nel  5.8% di quelli che erano stati sottoposti a terapia ipoglicemizzante intensiva e nel 12,7% dei controlli (OR corretto 0.42; IC95% 0.28-0.63; p< 0.0001), mentre non vi erano differenze significative in riferimento al trattamento pressorio (7.5% vs 6.0%; p=0.59) e alla pregressa assunzione di fenofibrato (11.8% vs 10.2%; p=0.60).
Conclusioni: Viene confermata l’esistenza di un “legacy effect”, anche dopo soli 4 anni di trattamento intensivo della glicemia e anche in pazienti con diabete tipo 2 di più lunga durata e più alto rischio cardiovascolare rispetto a quelli inclusi nell’UKPDS. Anche confermata l’assenza di memoria per il trattamento antiipertensivo, che peraltro già in ACCORD non era stato efficace. Il dato nuovo è l’assenza di un effetto memoria per il fenofibrato, che invece si era dimostrato efficace durante il trial. Fra i limiti dello studio, gli Autori elencano un reclutamento relativamente basso (60%) della coorte finale, composta da pazienti tendenzialmente più giovani, meglio controllati e a rischio inferiore, e la mancanza di un follow up annuale ma solo quadriennale delle modificazioni del fundus.
Commento editoriale: ACCORD aveva generato note disarmoniche nel concerto dei grandi trial sul trattamento intensivo della glicemia (in termini di mortalità se non di prevenzione secondaria della retinopatia) e della pressione arteriosa (in termini di inefficacia di target troppo spinti rispetto all’UKPDS). Aveva tuttavia confermato i risultati dello studio FIELD sull’efficacia del fenofibrato nel prevenire la progressione delle retinopatia. ACCORDION (fisarmonica in inglese) recupera l’armonia con i follow up dell’UKPDS, che a 10 anni dal termine del trial trovava un “legacy effect” per l’intervento sulla glicemia ma non sulla pressione. Il fenofibrato è un farmaco sicuramente efficace nel ridurre la progressione della retinopatia, se già presente e di gravità moderata o severe, tanto che in FIELD aveva ridotto di più del 30% la necessità di fotocoagulazione per retinopatia proliferante e per edema maculare diabetico. Purtroppo le autorità regolatorie europee e nordamericana non ne riconoscono l’indicazione specifica, a differenza da quelle australiane. I dati di ACCORD e ACCORDION suggeriscono tuttavia che un trattamento con fenofibrato deve essere continuato per mantenersi efficace.

A cura di Massimo Porta per il Gruppo di Studio Complicanze Oculari

The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On (ACCORDION) Eye Study Group and the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On (ACCORDION) Study Group. Persistent Effects of Intensive Glycemic Control on Retinopathy in Type 2 Diabetes in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Follow-On Study. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online June 11, 2016. DOI: 10.2337/dc16-0024