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Razionale: Negli anni scorsi sono stati messi a punto dei calcolatori del rischio assoluto cardiovascolare o di uremia terminale (QRISK2, KFRE) nel diabetico, ma non di quello di cecità e amputazione, complicanze molto temute da pazienti e operatori sanitari.
Scopo dello studio: Derivare e validare uno strumento in grado di stimare il rischio assoluto di tali complicanze partendo da informazioni regolarmente registrate dai medici di base al fine di personalizzare l’intervento preventivo.
Metodi: Gli Autori utilizzano come fonte di dati demografici e clinici un database di più di 20 milioni di pazienti (UK Qresearch) continuamente aggiornato dal 1989 da più di 1000 medici di base e collegato al registro (HES) che traccia le ospedalizzazioni e a quello che raccoglie i dati sulle cause di morte (ONS). Nella coorte di pazienti inseriti tra il 1998 e 2014, sono stati identificati quelli affetti da diabete, randomizzati in ¾ che costituivano il gruppo da cui è stata derivata l’equazione ed ¼ come gruppo di validazione. Un altro database (CPRD), utilizzato da altri medici di base e simile al primo, ha fornito un ulteriore gruppo di validazione (esterna). Gli esiti esaminati sono stati la cecità e l’amputazione maggiore dell’arto inferiore mentre, come variabili predittive, sono state considerate età, tipo di diabete, durata, fumo, etnia, povertà, A1c, PAS, BMI, Colesterolo HDL, fibrillazione atriale, scompenso cardiaco congestizio, malattia cardiovascolare, arteriopatie periferiche, ipertensione trattata, artrite reumatoide e retinopatia proliferante o maculopatia.
Con il Cox proportional hazard model sono state sviluppate le equazioni per la stima del rischio a 10 anni separatamente per ciascun esito e nei due sessi. Nelle coorti di validazione è stata stimata l’accuratezza predittiva del modello derivando gli indici di discriminazione (capacità di distinguere chi sviluppava cecità da chi non la sviluppava) e calibrazione (differenza tra rischio osservato e quello predetto).
Risultati: Sono stati identificati quasi mezzo milione di diabetici come gruppo di derivazione e quasi 350000 per i gruppi di validazione. L’incidenza di cecità nelle tre coorti e nei due sessi è risultata compresa tra 2,3 e 3,4 per 1000/anno.
Il modello finale predittivo per la cecità ha incluso l’età, il rapporto tra colesterolo totale e HDL, PAS, HbA1c, povertà, durata e tipo di diabete, evidenza di malattia renale cronica e di retinopatia/maculopatia, risultando quest’ultimo il fattore di rischio più potente (adj. HR 2,7 nella donna e 2,9 nell’uomo) . Il calcolatore è disponibile come software ‘’open source’’ (qdiabetes.org/amputation-blindness/index.php).
Nei test di validazione il modello ha mostrato una buona discriminazione nei due sessi e nei due gruppi di riferimento (R2 da 29,7% a 31,93%; statistica C di Harrell da 0,714 a 0,733) ed una buona calibrazione; il modello, infatti, è stato in grado di predire con buona sensibilità e soprattutto specificità i pazienti che divennero ciechi dopo 10 anni.
Conclusioni: È stato sviluppato e validato esternamente un algoritmo in grado di calcolare nei diabetici il rischio di cecità (e amputazione) a 10 anni a partire da fattori facilmente disponibili.
Commento editoriale: Il presente report riguarda solo quel che concerne il rischio di cecità pur avendo lo studio indagato anche il rischio di amputazione maggiore.
A nostra conoscenza, questo è il primo calcolatore del rischio di cecità (e amputazione) nei diabetici; da precedenti studi (CORE, EAGLE e Sheffield) furono derivati modelli predittivi di retinopatia ma non cecità. Nel contesto clinico il suo utilizzo può servire ad adeguare l’intensità assistenziale al livello di rischio del singolo paziente; in ambito di popolazione a prevedere i fabbisogni assistenziali relativi alla perdita visiva e alle amputazioni; ovvie anche le implicazioni in ambito assicurativo.
I punti di forza sono l’ampissima numerosità e l’elevato numero di casi, superiori a qualsiasi altra indagine, la durata di osservazione e la validazione esterna con altro database.
I punti di debolezza sono la mancata standardizzazione nell’acquisizione e categorizzazione del dato clinico, l’elevato numero di dati mancanti (il 58% mancava del valore di almeno una variabile) e la non estensibilità ad altre popolazioni.
Inoltre lo studio, condotto negli ultimi 20 anni, aggiorna l’epidemiologia di queste complicanze. L’incidenza di cecità è risultata vicina a quella dell’UKPDS, studio con minore numerosità e condotto nel ventennio precedente, che però arruolò solo diabetici neodiagnosticati.

A cura di Massimo Porta e Giuseppe Picca per il Gruppo di Studio Complicanze Oculari del Diabete

Hippisley-Cox J, Coupland C. Development and validation of risk prediction equations to estimate future risk of blindness and lower limb amputation in patients with diabetes: cohort study. BMJ 2015;351:h5441 - doi: 10.1136/bmj.h5441