JAMA

Scopo: Valutare la non inferiorità del trattamento intravitreale con ranibizumab paragonato con la panfotocoagulazione laser (PRP) sugli outcomes dell’acutezza visiva in soggetti diabetici affetti da retinopatia diabetica proliferante.
Metodi: Trial multicentrico randomizzato indipendente di 2 anni condotto dal Diabetic Retinopathy Clinical Reasearch Network (DRCR.net) tra il 2012 e il gennaio 2015 in 55 Centri degli Stati Uniti. Sono stati arruolati 305 pazienti con diabete di tipo 1 o 2 per un totale di 394 occhi (89 partecipanti avevano entrambi gli occhi assegnati allo studio), randomizzati al trattamento laser (panfotocoagulazione retinica completata in 1 – 3 visite n= 203 occhi) o con ranibizumab 0,5 mg intravitreale ogni 4 settimane per 12 settimane, seguito da un  ri-trattamento strutturato secondo un protocollo. Gli occhi di entrambi i gruppi di trattamento potevano ricevere ranibizumab per l’edema maculare. Poteva essere fatta addizionale panfotocoagulazione in caso di persistenza di neo-vasi come pure la panfotocoagulazione era permessa nel gruppo del ranibizumab se il trattamento falliva.
Risultati: A due anni il miglioramento medio dell’acutezza visiva era: +2.8 lettere (ottotipi ETDRS) nel gruppo del ranibizumab  vs  +0.2  gruppo PRP  (P <0.001 per la non inferiorità).  Il gruppo di trattamento laser aveva una maggiore perdita media di sensibilità del campo visivo periferico (-23dB vs -422 dB, P<0.001 ), più frequente intervento di vitrectomia (15% vs 4%; P<.001) e più frequente sviluppo di edema maculare (28% vs 9%;  P<.001) rispetto al gruppo di ranibizumab. A due anni in entrambi i gruppi non vi era significativa differenza di occhi con neovascolarizzazione attiva o regredita. Un occhio nel gruppo del Ranibizumab aveva sviluppato endoftalmite. Non sono state rilevate differenze significative tra i gruppi riguardo all’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori.
Conclusione: In occhi con retinopatia diabetica proliferante il trattamento con Ranibizumab mostra, dopo due anni, una acutezza visiva non peggiore rispetto al trattamento con PRP. Pertanto il ranibizumab può essere una alternativa di trattamento, almeno per 2 anni, in soggetti affetti da retinopatia diabetica proliferante, benché sia necessario un follow-up a più lungo termine.  
Commento: Da quando si utilizza efficacemente il Ranibizumab per il controllo dell’edema diabetico, si è notato un effetto positivo anche sulla retinopatia proliferante, verosimilmente legato al ruolo centrale del VEGF nella patogenesi di entrambi gli eventi patologici.
Il presente studio va oltre, e dà autorevole conferma alla sensazione clinica che si possano tenere sotto controllo anche la retinopatia ed i neovasi mediante anti-VEGF. L’end point primario dello studio era verificare la non-inferiorità del Ranimizumab versus PRP in termini di acuità visiva. I risultati pubblicati sono a 2 anni, ma la durata prevista dello studio è di 5 anni.
Interessanti sono anche i dati riguardanti la progressione dell’edema maculare, seguito mediante OCT nei due gruppi. Nel gruppo trattato con laser, per tenere sotto controllo la retinopatia, il 45% degli occhi ha dovuto fare il laser più volte, e una larga parte (53%) ha ricevuto anche ranimizumab per la presenza o l’insorgenza post-trattamento di edema maculare, con un numero finale di iniezioni di poco inferiore all’altro gruppo. Non sappiamo dunque da quale trattamento in realtà la retinopatia sia stata tenuta sotto controllo. Inoltre, il gruppo laser ha dimostrato maggiore probabilità cumulativa di sviluppare emorragie vitreali (34% contro 27%); distacchi di retina (10% contro 6%) e percentuale di occhi con neovasi non attivi o regrediti (35% contro 30%).
Lo studio ha alcuni limiti metodologici (primo fra tutti, per gli oculisti europei, il monitoraggio della retinopatia senza analisi angiografica) e sarà opportuno aspettare i risultati a 5 anni. Inoltre il trattamento con anti-VEGF richiede un carico economico e di lavoro di gran lunga superiori al laser oltre che una stretta aderenza del paziente al follow-up. Leggendo i risultati, chi è sempre stato convinto che la panfotocoagulazione sia l’unico modo efficace per tenere a bada la retinopatia proliferante, rimarrà perplesso. Tuttavia i dati e le percentuali sono molto significativi e l’autorevolezza dello studio indiscussa: il trattamento con ranibizumab sembra non solo non inferiore in termini di controllo della retinopatia e dell’acuità visiva, ma anche generare meno complicanze.

A cura di Massimo Porta, Lucia Scoccianti e Giacomo Panozzo per il Gruppo di Studio Complicanze Oculari del Diabete

Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Panretinal Photocoagulation vs Intravitreous Ranibizumab for Proliferative Diabetic Retinopathy. A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314(20):2137-2146