Br J Ophthalmol

Razionale: Molte linee-guida internazionali, fra cui quelle inglesi, americane e della WHO, raccomandano di eseguire annualmente lo screening della retinopatia diabetica anche quando al controllo precedente non sono state riscontrate lesioni. Tuttavia appare sempre più evidente che tale frequenza non è necessaria e che, stabilendo intervalli più lunghi, sarebbe possibile esaminare più pazienti e diminuire i costi pur mantenendo la sicurezza. Sono già state esaminate retrospettivamente casistiche di vari centri screening e gli Autori di questo lavoro, in particolare, avevano in passato proposto e validato un algoritmo individualizzato (1) che, come una carta del rischio, permetteva di stabilire l’intervallo ottimale di re-screening nei singoli pazienti, con range che variavano da pochi mesi per i casi già con retinopatia fino a 3-5 anni per i pazienti a rischio bassissimo.
Obiettivo: Validare l’algoritmo suddetto in una popolazione reale di pazienti inglesi per valutare: 1) il rischio di progressione a retinopatia ad alto rischio (preproliferante, proliferante attiva e/o maulopatia diabetica) durante l’intervallo fra una seduta di screening e la successiva, e 2) l’utilità dell’algoritmo stesso nel definire l’intervallo massimo entro il quale sia possibile rivedere in sicurezza i pazienti dopo una prima visita.
Metodi: Sono stati utilizzati i dati relativi ad una coorte di 9690 pazienti diabetici seguiti per 2 anni, dal 2010 al 2012, nell’ambito dello English National Diabetes Eye Screening Programme. I dati raccolti nel 2010 comprendevano tipo e durata di diabete, sesso, HbA1c, pressione arteriosa, presenza e grado di retinopatia. La capacità diagnostica dell’algoritmo basato su tali dati è stata valutata mediante curve ROC.
Risultati: L’algoritmo si è dimostrato capace di predire lo sviluppo di retinopatia preproliferante, proliferante attiva e/o maulopatia diabetica, soprattutto nei pazienti con diabete tipo 2, dove il 64% dei soggetti aveva rischio inferiore al 5% di sviluppare tali stadi nei due anni di follow up. In particolare, un tetto di 2 anni risulterebbe “sicuro” e permetterebbe di ridurre del 40% la frequenza di re-screening, con i risparmi di risorse e tempo che ne conseguono.
Potenziali limiti: Non viene descritto lo stadio iniziale di retinopatia nei pazienti studiati, dei quali è solo possibile supporre che avessero lesioni assenti o minime al basale, per cui si dovrebbe concludere che tutti, compresi quelli con lesioni già presenti, siano rivisitabili con sicurezza dopo 20 mesi. Questo dato è in controtendenza rispetto alla pratica clinica e ad altre osservazioni, fra cui le nostre (2), e lascia supporre che il 5% di media di progressione a retinopatia a rischio nei 2 anni sia in realtà trainata dai pazienti con lesioni già presenti al basale, che andrebbero invece seguiti con maggior frequenza. Inoltre i dati sono limitati al diabete tipo 2 mentre non si forniscono conclusioni riguardo al tipo 1.
Commento editoriale: Si tratta in realtà di un lavoro non particolarmente chiaro. Gli Autori sembrano ridimensionare le loro precedenti affermazioni riguardo la necessità di adottare intervalli di re-screening personalizzati per i singoli pazienti, da 6 mesi a 5 anni secondo i fattori di rischio presenti all’ultimo controllo. Tale approccio sembrava eccessivamente elaborato e comunque applicabile solo a realtà, come l’Islanda, dove la popolazione diabetica è numericamente ridotta in termini assoluti ed esiste una lunga tradizione di screening e di virtuale azzeramento della cecità secondaria al diabete. In paesi dove i volumi di pazienti da sottoporre a screening sono decisamente più alti, e dove la pratica è tutt’altro che routinaria, la soluzione pratica di eseguire uno screening almeno ogni 2 anni nei soli pazienti con retinopatia assente (come peraltro raccomandato dalle linee-guida italiane) è sostenuta da una letteratura ampia e univoca, cui si aggiunge anche se per vie meno dirette, il lavoro oggetto di questo Journal Club.

A cura di Massimo Porta

1)Aspelund T et al. Diabetologia 2011;54:2525-32.
2)Porta M. et al. Diabetologia 2013;56:2147-52.
Lund SH, Aspelund T, Kirby P, Russell G, Einarsson S, Palsson O, Stefánsson E. Individualised risk assessment for diabetic retinopathy and optimisation of screening intervals: a scientific approach to reducing healthcare costs. Br J Ophthalmol. Online First: doi:10.1136/bjophthalmol-2015-307341