Lancet Diabetes Endocrinol

Razionale: Due metanalisi1,2 da poco recensite su questa rubrica SID hanno suggerito come l’uso di antipertensivi nel paziente diabetico per ridurre la pressione sistolica di almeno 10 mmHg, conferisca negli ipertesi così come nei normotesi una riduzione di circa il 15% del rischio di sviluppare nuova retinopatia diabetica a 5 anni. Tra i diversi antipertensivi non è noto tuttavia l’effetto specificamente attribuibile alla classe dei RAS modulatori, a causa dell’esistenza in letteratura di dati altamente disomogenei su questo argomento.
Obiettivo: La metanalisi di Wang3 mira a sintetizzare l’effetto dei RAS modulatori (ACE inibitori e sartani) sugli outcome: incidenza, progressione e regressione di retinopatia diabetica (RD).
Metodi: sono inclusi nella metanalisi i 21 maggiori trial che hanno utilizzato RAS modulatori nella RD a partire dal 1980 al 2014, per un totale di 13823 pazienti diabetici di tipo 1 o 2. Sono state condotte analisi anche per specifici sottogruppi (in particolare stato ipertensivo, specifica classe di RAS modulatori, tipo di diabete, effetto sull’acuità visiva).
Risultati: i RAS modulatori appaiono efficaci nel ridurre sia l’incidenza (RR 0,73; 0,63-0,85) che la progressione (0,87; 0,80-0,95), nonché nell’indurre una regressione della RD (1,39; 1,19-1,61). Tuttavia questi effetti si mantengono solo nella sottoanalisi dei pazienti normotesi (RR rispettivamente: 0,77; 0,81; 1,43), mentre per gli ipertesi non si osserva beneficio su alcuno di questi parametri. Si sottolinea come negli studi sui normotesi il comparator dei RAS modulatori fosse quasi sempre il placebo, mentre in quelli sugli ipertesi fosse quasi sempre un altro antipertensivo. Alla sottoanalisi per classi specifiche di RAS modulatori, gli ACE inibitori (ACEI) dimostrano un effetto su tutti e 3 gli outcome (RR rispettivamente 0,53; 0,84; 1,50), mentre i sartani (ARBs) mancano la significatività se non per la regressione di RD (1,32; 1,07-1,61). Analizzando le specifiche classi di antipertensivi (ACEI/ARBs/betabloccanti/calcio antagonisti), nei confronti multipli versus placebo solo gli ACEI appaiono efficaci su incidenza e progressione di RD, mentre nei confronti tra classi non si osservano risultati degni di nota se si esclude un vantaggio sulla regressione dimostrato dagli ACEI rispetto ai calcio antagonisti. In generale gli ACE inibitori dimostrano sempre i livelli migliori di RR rispetto alle altre classi di antipertensivi. Le sottoanalisi per tipo di diabete non modificano i risultati generali. In termini di miglioramento dell’acuità visiva non emerge alcun vantaggio. La metanalisi appare adeguata in termini di omogeneità degli studi.
Potenziali limiti: dato che lo scopo della metanalisi è precipuamente quello di isolare l’effetto di classe dei RAS modulatori aggiuntivo al loro effetto come antipertensivi, sarebbe stata sicuramente utile un’ulteriore sottoanalisi che incrociasse lo stato di normoteso/iperteso con lo specifico comparator (placebo o altro antipertensivo).
Commento editoriale: dalla metanalisi si evince che i RAS modulatori sono efficaci nel ridurre incidenza e progressione e nell’indurre regressione della RD nei pazienti normotesi, e che gli ACEI sembrano essere in generale migliori degli ARBs. Tuttavia alcune incertezze sull’effetto sulla RD dei RAS modulatori come classe a sé stante e non come semplici antipertensivi permangono nonostante questa metanalisi; ad esempio: la perdita dell’effetto benefico dei RAS modulatori nel confronto con gli altri antipertensivi deporrebbe per l’assenza di un effetto di classe, ma al contempo, quando ogni antipertensivo è paragonato al placebo, solo gli ACE inibitori mantengono un effetto benefico, il che deporrebbe per una prerogativa unica di questi ultimi non comune a tutti gli altri antipertensivi (ARBs compresi). Per il clinico il consiglio è ancora di mirare ad una riduzione della pressione sistolica di almeno 10 mmHg con l’uso possibilmente di ACEI per migliorare quantomeno l’incidenza di RD (in base a questa metanalisi anche progressione e regressione) verosimilmente sia nel normoteso (questa metanalisi) che nell’iperteso (metanalisi Cochrane2).

A cura di Massimo Porta e Lorenzo Borio

1.    Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, Perkovic V, Patel A. Blood Pressure Lowering in Type 2 Diabetes. A Systematic Review and Metaanalysis. JAMA 2015; 313(6):603615. doi: 10.1001/jama.2014.18574
2.    Do DV, Wang X, Vedula SS, Marrone M, Sleilati G, Hawkins BS, Frank RN. Blood pressure control for diabetic retinopathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD006127. DOI: 10.1002/14651858.CD006127.pub2.
3.    Wang B, Wang F, Zhang Y, Zhao SH, Zhao WJ, Yan SL, Wang YG. Effects of RAS inhibitors on diabetic retinopathy: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Feb 5. pii: S2213-8587(14)70256-6. doi: 10.1016/S2213-8587(14)70256-6. [Epub ahead of print]