Cochrane Database of Systematic Reviews
Razionale: l’ipertensione arteriosa è un noto fattore di rischio per lo sviluppo di retinopatia diabetica e di edema maculare (DME) verosimilmente perché il danno ipertensivo si somma a quello iperglicemico a livello endoteliale. Le linee guida italiane ed americane sulla retinopatia raccomandano di controllare i valori con riduzione relativa della pressione sisto-diastolica di almeno 10/5 mmHg (evitando comunque di ridurre la sistolica sotto i 120 mmHg). Sebbene la forza di queste raccomandazioni sia elevata, le evidenze a sostegno dell’uso di farmaci antipertensivi nella retinopatia sono tuttora frammentarie: ad esempio il trial DIRECT-Prevent 1 dimostra una riduzione dell’incidenza e i trial EUCLID e RASS un rallentamento della progressione. Al contrario i trial ADVANCE e DIRECT-Protect 1 e 2 non raggiungono tali endpoint.
Obiettivo: Questa metanalisi Cochrane si propone di rilevare gli effetti di 4-5 anni di terapia antipertensiva su: incidenza e progressione della retinopatia (compreso DME clinicamente significativo) e mantenimento dell’acuità visiva. Sono stati considerati anche i possibili eventi avversi della terapia, tra cui ipotensione e morte. Secondariamente la metanalisi si propone di valutare l’effetto specifico delle singole classi farmacologiche di antipertensivi disponibili.
Metodi: Su 5223 lavori pubblicati fino al 25 Aprile 2014 e riguardanti terapia antipertensiva e retinopatia nel diabete di tipo 1 e 2, sia in pazienti ipertesi che normotesi, solo 15 RCT rimanevano disponibili per la metanalisi. Complessivamente questi avevano incluso 4157 pazienti con diabete tipo 1 e 9512 con diabete tipo 2. Venivano confrontati: 1) Blood Pressure Control (BPC) con Usual Care (UC), 2) BPC Intensivo (IBPC) con BPC meno Intensivo (LIBPC) e 3) Differenti classi di farmaci antipertensivi (AHA) contro Placebo (P). Venivano inoltre analizzati i possibili bias degli studi considerati: di selezione, performance, attenzione, attrito e pubblicazione.
Risultati: La qualità dell’evidenza nei RCT esaminati andava da bassa a moderata (a causa di inconsistenza, imprecisione delle stime e differenze nei gruppi di partecipanti). In sintesi: 1) BPC non risultava superiore alla UC a 4-5 anni né per progressione della retinopatia (RR 0.95), nè sull’acuità visiva (RR 1.06), considerando sia i pazienti ipertesi che normotesi, e sia nel diabete tipo 1 che tipo 2; 2) IBPC risultava invece superiore a LIBPC a 4-5 anni sia per riduzione di incidenza di nuova retinopatia (RR 0.80; 0.71-0.92) che per l’outcome combinato di riduzione di incidenza e progressione della stessa (RR 0.78; 0.63-0.97), ma non per la sola riduzione della progressione (RR 0.88; 0.73-1.05); 3) gli eventi avversi con l’uso degli antipertensivi risultavano significativi per l’induzione di episodi ipotensivi (RR 2.08; 1.68-2.57), ma non per la morte (RR 0.86; 0.64-1.14). Non emergevano effetti specifici per classi di farmaci
Potenziali limiti: la metanalisi è certamente completa (sono stati presi in esame tutti gli articoli disponibili), metodologicamente solida ed autorevole. Purtroppo però, i pochi trial disponibili per l’analisi finale non presentavano complessivamente una qualità elevata. Inoltre, la metanalisi ha raggruppato studi che avevano arruolato sia pazienti ipertesi (con studio dell’effetto del controllo dell’ipertensione sulla retinopatia) che normotesi (per valutare gli effetti specifici di alcuni farmaci).
Commento editoriale: in base a questa metanalisi si può affermare che uno stretto controllo dell’ipertensione, analogamente a quanto già osservato per il controllo glicemico, riduce l’incidenza di nuova retinopatia mentre non vi è sufficiente evidenza a sostegno di una riduzione della progressione della retinopatia già presente o del mantenimento dell’acuità visiva. In breve, a tutt’oggi, nella pratica clinica non è giustificato l’uso di un farmaco antipertensivo nei pazienti normotesi con la sola indicazione di prevenire o trattare la retinopatia. Al contrario, tale approccio terapeutico è a maggior ragione giustificato nel caso vi siano, oltre alla retinopatia, ipertensione e/o microalbuminuria. In questi casi naturalmente è necessario adottare uno stretto controllo della pressione, rimanendo nei limiti raccomandati dalle linee guida specifiche.
A cura di Massimo Porta e Lorenzo Borio
Do DV, Wang X, Vedula SS, Marrone M, Sleilati G, Hawkins BS, Frank RN. Blood pressure control for diabetic retinopathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD006127. DOI: 10.1002/14651858.CD006127.pub2
