Nature Medicine

Background: C’è un farmaco migliore per TUTTI i pazienti o ce ne è uno per OGNI paziente? Meglio inseguire un’opzione “blockbuster” o quella “di nicchia”? Questo studio di intervento esplora l’importanza della preferenza del paziente nella scelta tra pioglitazione, canagliflozin e sitagliptin.
Metodi e risultati: Questa pubblicazione è la seconda (contemporanea) dello studio TriMaster (vedi anche Journal Club del 28 Gennaio) che ha randomizzato (in doppio cieco) 525 pazienti con diabete tipo 2 a “provare” la terapia con 3 farmaci (pioglitazione 30 mg, canagliflozin 100 mg e sitagliptin 100 mg) per 12 settimane ciascuno, con un disegno cross-over a 3 vie. I farmaci erano usati in seconda o terza linea di trattamento. Dopo aver provato tutti e 3 i farmaci i pazienti esprimevano la loro scelta sul farmaco preferito. In totale, 448 pazienti sono stati trattati con tutti e tre i farmaci, che nel complesso hanno mostrato un controllo glicemico simile (HbA1c: pioglitazone 59.5, sitagliptin 59.9, canaglifozin 60,5 mmol/mol; P = 0,19). In totale, 115 pazienti (25%) hanno preferito pioglitazone, 158 pazienti (35%) sitagliptin e 175 pazienti (38%) canaglifozin. Il farmaco preferito dai singoli pazienti era quello associato a maggior riduzione di HbA1c (media: 4.6 (95%IC 3.9-5.3 mmol/mol vs i non preferiti) e meno effetti collaterali (media: 0,5 (95%IC 0.35-0.64) eventi in meno vs. i non preferiti). Assegnando la terapia in base ai farmaci preferiti individualmente, piuttosto che assegnando a tutti i pazienti il farmaco complessivamente (o mediamente) preferito (canaglifozin), si otterrebbe che un maggior numero di pazienti raggiunga l'HbA1c più basso per loro (70% contro 30%) e il minor numero di effetti collaterali (67% contro 50%).
Commenti editoriali: Nei casi in cui gli approcci di precisione non prevedano una chiara terapia ottimale per il paziente (esempio iSGLT2 per lo scompenso o malattie renale), consentire ai pazienti di provare potenziali farmaci adatti prima di scegliere una terapia a lungo termine potrebbe essere un'alternativa pratica all'ottimizzazione del trattamento per il diabete di tipo 2. Nella selezione dei farmaci per trattare condizioni mediche croniche, come il diabete di tipo 2, dove sono disponibili molti farmaci diversi e dove l’aderenza alla terapia di lunga durata è essenziale, non si può trascurare la preferenza del paziente. Questa preferenza bilancia la potenziale efficacia con i potenziali effetti collaterali, e poiché entrambi gli aspetti possono variare notevolmente da individuo a individuo, questa decisione potrebbe essere informata dal paziente che prova personalmente i farmaci alternativi.

A cura di Mario Luca Morieri e Ilaria Dicembrini

Shields BM, Angwin CD, Shepherd MH et al. Patient preference for second- and third-line therapies in type 2 diabetes: a prespecified secondary endpoint of the TriMaster study. Nat Med 29, 384–391 (2023). Doi: doi.org/10.1038/s41591-022-02121-6