European Journal of Preventive Cardiology

Razionale: La sicurezza e l'efficacia dell'uso dell'aspirina nella prevenzione primaria delle patologie cardiovascolari nel paziente con diabete resta controversa.
Obiettivo: L'obiettivo di questa meta-analisi è valutare gli effetti dell'aspirina nella prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari nel diabete mellito.
Metodi: E’ stata effettuata un ricerca su MEDLINE, EMBASE e CENTRAL per identificare studi randomizzati controllati (RCT) pubblicati entro il 27 Settembre 2018 che confrontassero efficacia e sicurezza del trattamento con aspirina nei pazienti con diabete in prevenzione primaria. Sono stati calcolati Risk ratio (RR) e Risk Difference (RD) con intervallo di confidenza al 95% (IC) e riportati come eventi incidenti per 1000 persone-anni.
Risultati: Sono stati inclusi nell'analisi 10 RCT (4 condotti esclusivamente nei pazienti con diabete; 6 con analisi per sottogruppo di pazienti con diabete) che hanno complessivamente arruolato 33679 partecipanti. L'analisi dimostra che l'aspirina in prevenzione primaria non riduce il rischio di eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE; RR 0.93, 95% CI 0.87–1.00, P = 0.06; RD −0.68 casi incidenti per 1000 persone-anno (95% CI −1.54, 0.17)), mortalità cardiovascolare (RR 0.95, 95% CI 0.83–1.09, P = 0.49; RD 0.11 casi incidenti per 1000 persone-anno (95% CI −0.80, 1.02)), infarto del miocardio (RR 0.91, 95% CI 0.75–1.11, P = 0.36; RD −0.66 casi incidenti per 1000 persone-anno (95% CI −2.07, 0.75)), o ictus (RR 0.91, 95% C, 0.76–1.10, P = 0.33; RD −0.55 casi incidenti per 1000 persone-anno (95% CI −1.57, 0.47)). Si osservava però un rischio significativamente più elevato di sanguinamenti associati all'uso di aspirina (RR 1.29, 95% CI 1.07–1.55, P = 0.01; RD 1.49 casi incidenti per 1000 persone-anno (95% CI 0.36, 2.61)).
Conclusioni: L'uso dell'aspirina per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari nei pazienti con diabete mellito aumenta il rischio di sanguinamento totale senza ridurre il rischio di eventi avversi cardiovascolari maggiori.
Commento: I pazienti con diabete hanno un rischio di eventi cardiovascolari da 2 a 4 volte più elevato e vengono pertanto considerati, in termini di rischio, equivalenti ai pazienti non diabetici in prevenzione cardiovascolare secondaria. Tuttavia, l'impiego della terapia antiaggregante con aspirina, pur trovando un suo razionale d'uso nell'aumentata attività piastrinica caratteristica del diabete, non è uniformemente raccomandata dalle linee guida internazionali per i pazienti diabetici in prevenzione primaria. Recentemente, lo studio ASCEND, condotto su 15480 pazienti con diabete in prevenzione primaria, ha dimostrato per l'aspirina un modesto beneficio cardiovascolare (RR 0.88; 95%CI: 0.79-0.97; p=0.01) a discapito di un importante incremento del rischio di sanguinamenti (RR 1.29; 95%CI: 1.09-1.52; p=0.003), suggerendo quindi che i rischi associati al suo impiego superano nettamente i potenziali benefici. Alle medesime conclusioni giunge la meta-analisi condotta da Khan (che comprende anche i risultati dello studio ASCEND) e che addirittura non evidenzia alcun beneficio dall'impiego dell'aspirina nei pazienti con diabete in prevenzione primaria. E' tuttavia da segnalare la comparsa quasi contemporanea in letteratura di un'altra meta-analisi, pubblicata sulla stessa rivista (Fortuni F; Eur J Prev Cardiol 2019), ma limitata agli studi condotti su pazienti con diabete (5 RCT che hanno incluso 24037 pazienti) che conferma l'aumentato rischio di sanguinamenti associato all'impiego di aspirina (RR 1.24; 95%CI: 1.06-1.45; p=0.03) e mostra una riduzione del 10% dei MACE (RR 0.90; 95%CI: 0.83-0.97; p=0.004), ma non dei suoi singoli componenti. Gli autori di entrambe le meta-analisi, così come i ricercatori dello studio ASCEND, sono concordi nel concludere che l'impiego di aspirina nei pazienti con diabete in prevenzione primaria non fornisce alcun chiaro beneficio; pertanto, ancora oggi, conviene seguire il sempre valido insegnamento di Ippocrate: PRIMUM NON NOCERE!

A cura di Cristina Bianchi

Khan SU, Ul Abideen Asad Z, Khan MU, Talluri S, Ali F, Shahzeb Khan M, Lone AN, Mookadam F, Krasuski RA, Kaluski E. Aspirin for primary prevention of cardiovascular outcomes in diabetes mellitus: An updated systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2019 Jan 30:2047487319825510. doi:10.1177/2047487319825510