Diabetes Care

Riassunto: Nonostante il fatto che la U.S. FDA abbia approvato oltre 40 nuovi trattamenti per il DM2 a partire dal 2005, gli ultimi dati del NHANES (ancora in fase di preparazione) mostrano che la proporzione di soggetti che raggiungono il target di HbA1c <7.0% (<53 mmol/mol) rimane intorno al 50%, con una appena percettibile declino tra i periodi 2003-2006 e 2011-2014. I dati prodotti da Healthcare Effectiveness Data and Information Set forniscono percentuali ancor più allarmanti, con solo un 40% ed un 30% di soggetti che raggiungono questo target tra le popolazioni di grandi compagnie assicurative (HMO e Medicaid), ancora con scarsi miglioramenti negli ultimi 10 anni. Un recente studio retrospettivo di coorte basato sui dati di un grande U.S. database (Carls et al, Diabetes Care 2017;40:1469-78) ha valutato perché gli outcome clinici non vadano di pari passo con la disponibilità di nuove opzioni di trattamento. Lo studio ha dimostrato che la riduzione dell’HbA1c è marcatamente meno importante di quanto riportato negli studi clinici randomizzati, e la scarsa aderenza sta emergendo come il fattore determinante per spiegare questa differenza. Gli autori di questo report esaminano le implicazioni di questi risultati, in associazione ad una serie importante di dati che sottolineano la discrepanza esistente tra i risultati degli RCT ed i dati degli studi di RWE (Real Worl Evidence). Tutti puntano il dito verso le premesse/promesse non realizzate delle terapie approvate dall’FDA e rimarcano l’importanza determinante dell’aderenza alle terapie nel raggiungimento degli obiettivi terapeutici. La scarsa aderenza alla terapia non è un riscontro nuovo, ma viene scarsamente considerata nella pratica clinica perché – almeno si sospetta – rimane largamente sotto-diagnosticata. Occorrono approcci innovativi per supportare i professionisti nel loro lavoro, troppo spesso oberati nella loro pratica clinica.
Commento di Giulio Marchesini: Ecco un articolo che non può passare inosservato. Gli autori riportano una serie di dati comparativi tra RCT e RWE, derivati dagli studi registrativi e da studi di fase IV o da grandi database assicurativi. Per tutti i farmaci di nuova generazione si assiste ad una marcata differenza negli effetti metabolici tra RCT e RWE, e l’aderenza alla terapia appare il fattore discriminante nelle analisi di regressione. Ci illudiamo tutti che i pazienti seguano con attenzione le nostre prescrizioni, ma non è così. Anche per il diabete tipo 2, l’aderenza difficilmente supera 80% e la persistenza in terapia rimane anch’essa insoddisfacente. Il problema più rilevante è il prezzo di questa scarsa aderenza: la percentuale di soggetti ospedalizzati negli anni è inversamente proporzionale all’aderenza in vari studi retrospettivi, e le ospedalizzazioni giustificano la maggior parte del costo del diabete (fino al 45%). Così, se i nuovi farmaci determinano un aumento – peraltro modesto – del costo della terapia farmacologica (si può stimare un aumento dal 7% al 10% del costo dei farmaci sul costo totale), gli effetti favorevoli di prevenzione del rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco (-35% nell’EMPA-REG Outcome, ma dati simili per canagliflozin e dapagliflozin, meno importante nel LEADER) costituirebbero un fattore di risparmio in termini di costo totale del diabete. Questo risparmio viene vanificato dalla scarsa aderenza; se spendiamo per favorire un miglior compenso metabolico, accertiamoci che i farmaci prescritti vengano regolarmente assunti e sforziamoci di motivare i pazienti!

A cura di Giulio Marchesini

Edelman SV, Polonsky WH. Type 2 diabetes in the real world: The elusive nature of glycemic control. Diabetes Care. 2017 Nov;40(11):1425-1432. doi: 10.2337/dc16-1974