Annals of Internal Medicine
Background: C’è necessità sia per i medici, sia per i pazienti, di prove/evidenze cliniche aggiornate sull'efficacia e la sicurezza dei diversi farmaci antidiabetici per attuare scelte terapeutiche consapevoli.
Scopo: Confrontare l'efficacia e la sicurezza delle principali classi di ipoglicemizzanti (tiazolidinedioni, metformina, sulfoniluree, DPP-4 inibitori, SGLT-2 inibitori e GLP -1R agonissti) in monoterapia e in associazione a metformina, in adulti con diabete di tipo 2.
Fonti dei dati: Studi in lingua inglese estrapolati da MEDLINE, EMBASE e Cochrane Central Register of Controlled Trials, indicizzati da Aprile 2009 fino a marzo 2015 (MEDLINE ricerca aggiornata a dicembre 2015).
Selezione di studio: Coppie di revisori hanno identificato in modo indipendente 179 trials e 25 studi osservazionali con confronti head-to-head di farmaci in monoterapia o in associazione con metformina.
Estrazione dei dati: Due revisori hanno valutato in modo indipendente la qualità degli studi e dei dati estratti in serie e classificato la forza delle evidenze.
Sintesi dei dati: La mortalità cardiovascolare era inferiore nei soggetti in terapia con metformina rispetto alle sulfoniluree; le evidenze su differenze in termini di mortalità da tutte le cause, morbilità cardiovascolare e complicanze microvascolari risultavano insufficienti o con un basso livello di forza. La riduzione dei valori di emoglobina glicata era simile quando i farmaci erano usati in monoterapia oppure in associazione alla metformina, con l’esclusione dei DPP-4 inibitori, per i quali l’efficacia risultava minore in monoterapia. Il peso corporeo riduceva o si manteneva stabile con metformina, DPP-4 inibitori, GLP-1 agonisti e dell’SGLT-2 inibitori, mentre aumentava con sulfoniluree, tiazolidinedioni ed insulina (fino a 5 kg di differenza tra i diversi gruppi). La frequenza degli episodi ipoglicemici si mostrava più elevata con le sulfoniluree, mentre gli eventi avversi gastrointestinali risultavano maggiori con metformina e GLP-1 agonisti. Infine risultavano aumentati i casi di micosi genitale con l’utilizzo degli inibitori dell’SGLT-2.
Limitazione: La maggior parte degli studi risultavano di breve durata, con conseguente limitata capacità di valutare la sicurezza e gli outcome clinici a lungo termine.
Conclusione: Le evidenze supportano la metformina come terapia di prima linea per il diabete di tipo 2, data la sua relativa sicurezza e gli effetti benefici su emoglobina glicata, peso e mortalità cardiovascolare (in confronto con le sulfoniluree). Sulla base di evidenze minori, i risultati per le terapie in add-on alla metformina si mostravano simili a quelli delle monoterapie.
Commento di Giulio Marchesini: Un’enciclopedica metaanalisi che partorisce un topolino! La metformina rimane il farmaco di prima linea per ancora molto tempo! Questo almeno quanto ancora raccomandato dalle Linee guida, e non vi è ragione di cambiare sulla base delle evidenze ad oggi accumulate. Fra l’altro sappiamo che vi è un forte movimento per renderla utilizzabile anche a valori di creatinina (o almeno eVFG) sostanzialmente più bassi di quanto ora sia lecito fare secondo linee guida e foglietto illustrativo. Eppure cominciavamo forse a pensare che il vantaggio derivante dai nuovi farmaci potesse far pensare ad un loro uso anticipato, sostenibilità economica permettendo. Ma siamo sicuri che la metformina debba essere la prima linea nel trattamento? Mentre preparavo questo commento mi sono scontrato con un altro lavoro (Steven et al, VLCD and 6 months of weight stability in type 2 diabetes: pathophysiologic changes in responders and nonresponders. Diabetes Care (ePub Aprile 19), che dimostra che il diabete tipo 2 è malattia reversibile. Una forte restrizione calorica (VLCD a 700 kcal x 8 settimane, calo ponderale di 15 kg) riporta un normale compenso glicemico in circa il 40% dei casi e la normalità glicemica si mantiene in assenza di terapia farmacologica per 6 mesi (in soggetti con una durata media di diabete di 4 anni). Se così, perché non pensare ad una prima linea veramente incisiva sulla perdita di peso, risparmiandoci anche tanti interventi di chirurgia bariatrica? Cosa ci impedisce di cambiare strategia?
A cura di Giulio Marchesini Reggiani
Maruthur NM, Tseng E, Hutfless S, Wilson LM, Suarez-Cuervo C, Berger Z, et al. Diabetes Medications as Monotherapy or Metformin-Based Combination Therapy for Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2016 (ePub April 19)
