Annals of Internal Medicine

Background: Programmi terapia comportamentale possono migliorare gli outcomes nelle persone con diabete di tipo 2, ma l’ampia varietà di interventi proposti accresce la difficoltà di ottimizzarne l’efficacia.
Scopo: identificare fattori limitanti l'efficacia dei programmi di terapia comportamentale rivolti ad adulti con diabete di tipo 2.
Fonti dei dati: 6 database (dal 1993 al gennaio 2015), atti di convegni (dal 2011 al 2014), e raccolte bibliografiche.
Materiali e metodi: Sono stati selezionati 132 studi randomizzati e controllati che valutavano programmi di terapia comportamentale rispetto al trattamento convenzionale, a  controlli attivi o programmi comportamentali diversi. Un reviewer ha estratto i dati ed un secondo li ha verificati. Altri due revisori hanno invece valutato indipendentemente il rischio di bias.
Risultati: I diversi programmi di terapia comportamentale sono stati raggruppati sulla base del contenuto del programma e delle modalità di somministrazione. Una network meta-analisi Bayesiana ha mostrato che la maggior parte dei programmi di educazione e supporto al corretto stile di vita e all’autogestione del diabete (che generalmente offrono ≥11 ore di contatti) conducevano a miglioramenti clinicamente significativi nel controllo glicemico (riduzione dell'emoglobina A1c ≥0.4%), mentre la maggior parte degli stessi programmi di educazione, ma in assenza di supporto specialistico, offrivano pochi benefici (specialmente quelli che offrivano 10 o meno ore di contatto diretto). I programmi di maggiore efficacia si avvalevano generalmente di personale specializzato piuttosto che della tecnologia. I programmi di modifica dello stile di vita realizzavano il maggior calo in termini di indice di massa corporea. Le riduzioni nel valore di HbA1c sembravano inoltre essere maggiori in soggetti con un livello di HbA1c al basale ≥7,0%,negli  adulti di età inferiore ai 65 anni e nelle minoranze (sottogruppi con ≥75% dei partecipanti non di razza bianca).
Limitazioni: Tutti gli studi presentavano un rischio medio-alto di bias. Le analisi dei sottogruppi erano indirette e pertanto esplorative. La maggior parte degli outcomes facevano inoltre riferimento ai valori immediatamente successivi agli interventi.
Conclusione: I programmi di educazione all'autogestione del diabete che offrono 10 o meno ore di contatti con personale specializzato hanno dimostrato di apportare pochi benefici. Inoltre, i soggetti con controllo glicemico iniziale non ottimale o scarso sembrano beneficiare in misura maggiore dei programmi di terapia comportamentale rispetto a quelli in buon compenso.
Commento di Giulio Marchesini: Non facile impostare un’analisi dell’efficacia della terapia comportamentale sulla stessa base con la quale si valuta l’efficacia di una terapia farmacologica. Chiunque si occupi di obesità conosce bene il problema di quanto la motivazione possa giocare nel raggiungimento del risultato. Così, ogni approccio non valuta soltanto l’efficacia dell’intervento in sé (ovvero le capacità del terapeuta di trasmettere i concetti fondanti il cambiamento), ma anche la disponibilità con la quale viene ricevuto dal paziente. Questo spiega anche la grande variabilità dei risultati, sia individuali, sia cumulativi, con livelli di confidenza che possono anche raggiungere il 2% di HbA1c. Un dato emerge su tutti: la durata dell’intervento si associa significativamente al risultato. Ci possiamo accontentare allora di programmi standardizzati? Oppure dobbiamo pensare ad un’educazione continua a supporto della terapia farmacologica? Gli effetti positivi sul peso vanno probabilmente al di là dei risultati sull’assetto metabolico e possono contribuire in modo significativo alla salute (fisica e psicologica) delle persone con diabete. Ci sono altri due risultati particolarmente interessanti: l’effetto dell’età e l’effetto su gruppi specifici. Sull’età emerge la necessità di programmi multicomponente nelle persone più avanti negli anni (>65 aa) per giungere a risultati importanti; per le minoranze etniche emerge un’efficacia maggiore di quella riportata nella popolazione generale. Potrebbe essere l’effetto di un maggiore grado di scompenso nelle minoranze, ma quanti si impegnano attivamente nel promuovere lo stile di vita in modo sistematico nel folto numero di persone di altra nazionalità che affollano i nostri ambulatori?

A cura di Giulio Marchesini Reggiani

Pillay J, Armstrong MJ, Butalia S, Donovan LE, Sigal RJ, Vandermeer B, Chordiya P, Dhakal S, Hartling L, Nuspl M, Featherstone R, Dryden DM. Behavioral Programs for Type 2 Diabetes Mellitus. A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015 Dec 1;163(11):848-60. doi: 10.7326/M15-1400. Epub 2015 Sep 29