Diabetes, Obesity and Metabolism

Obiettivi: Riassumere le evidenze esistenti e valutare la qualità delle review sistematiche finora pubblicate che analizzano la sicurezza, efficacy and effectiveness di farmaci incretino-mimetici utilizzati nel trattamento del diabete di tipo 2.
Metodi: Abbiamo identificato le revisioni sistematiche di studi randomizzati controllati e di studi osservazionali, pubblicati in qualsiasi lingua, che avessero valutato in maniera specifica la sicurezza e/o l'efficacia di agonisti del recettore del GLP-1 o degli inibitori della DPP-4. Le fonti dei dati utilizzati includono la Cochrane Library, PubMed, EMBASE, Web of Science, International Pharmaceutical Abstracts, gli indici delle principali riviste di diabetologia, e una raccolta manuale di riferimenti bibliografici e linee guida per la pratica clinica.
La qualità metodologica delle review è stata valutata in modo indipendente da due revisori che hanno utilizzato la checklist AMSTAR (strumento di valutazione di review sistematiche multiple). Il protocollo di studio è stato registrato con PROSPERO (2013: CRD42013005149), il registro internazionale prospettico delle revisioni sistematiche.
Gli obiettivi primari consistevano nel valutare gli effetti complessivi del trattamento in termini di controllo glicemico, complicanze micro e macrovascolari ed eventi ipoglicemici.
Risultati: Son state identificate 467 citazioni uniche di cui 84 review sistematiche soddisfacevano i criteri di inclusione. Tra quelle analizzate, 51 review hanno valutato gli agonisti del recettore del GLP-1 e 64 gli inibitori della DPP-4. La mediana (range interquartile [IQR]) dello score di AMSTAR era 6 (3) su 11 per le review quantitative e 1 (1) su 11 per quelle non-quantitative. Solo al 6% delle revisioni sistematiche veniva attribuito uno score >8  (review di alta qualità), mentre il 46% aveva uno score AMSTAR <5 (bassa qualità).Tra le 66 revisioni sistematiche quantitative, vi era un totale di 718 stime degli effetti complessivi del trattamento in termini di outcome primari e 1012 stime degli outcome secondari (tra cui mortalità per tutte le cause, qualità  della vita, variazione di peso, incidenza tumorale, di pancreatite, infezioni, reazioni di ipersensibilità, eventi avversi gastrointestinali, controllo lipidico e pressorio). In totale venivano considerati oltre 90 outcome.
Conclusioni: E’ importante che le figure mediche e politiche che si avvalgono di revisioni sistematiche per guidare i processi decisionali di intervento clinico e di politica sanitaria per quanto riguarda i farmaci incretino-mimetici, tengano in considerazione la variabilità della qualità delle review esistenti.
Commento: Negli ultimi mesi siamo stati sommersi da revisioni sistematiche sugli effetti degli incretino-mimetici su molteplici outcome primari secondari. Lo studio deve metterci in guardia circa l’affidabilità di queste pubblicazioni. Gli autori hanno usato lo score AMSTAR (Assessment of Multiple Systematic Reviews), uno score validato basato su 11 item che valutano diversi aspetti della revisione, dalla estensione della ricerca bibliografica, all’analisi della validità intrinseca degli studi considerati, alla possibilità di publication bias. I risultati sono a dir poco sconfortanti, con oltre il 40% delle revisioni che non raggiunge il livello della sufficienza. Ad oggi, l’evidenza non riporta alcun effetto certo degli incretino-mimetici al di là degli effetti sulla glicemia e sul rischio di ipoglicemia. Di questi ci dobbiamo accontentare; per gli effetti cardiovascolari, il TECOS ha probabilmente chiuso la partita.

A cura di Giulio Marchesini Reggiani

Gamble JM, Clarke A, Myers KJ, Agnew MD, Hatch K, Snow MM, et al. Incretin-based medications for type 2 diabetes: an overview of reviews.  Diabetes Obes Metab 2015; 17: 649-658