The New England Journal of Medicine

Razionale: Le linee-guida USA e UK raccomandano una frequenza annuale di screening della retinopatia diabetica nei pazienti con diabete di tipo 1, dopo 5 anni dalla diagnosi. Tuttavia il lento sviluppo della complicanza fa sì che spesso non ci sia progressione di malattia da un anno all’altro, suggerendo che i controlli siano troppo ravvicinati, anche dal punto di vista dei costi per il paziente e per le strutture sanitarie.
Obiettivo: Stabilire intervalli di screening evidence-based più distanziati di quelli annuali senza aumentare il rischio di sviluppare retinopatia ad alto rischio (proliferante e/o edema maculare).
Metodi: Le retinografie raccolte durante lo studio DCCT/EDIC sono state usate per costruire un modello Markoviano di progressione della retinopatia a partire dai diversi stadi di gravità (retinopatia assente, non proliferante lieve, moderata o grave) e considerando i livelli di emoglobina glicata riscontrati all’ultimo screening precedente. L’intervallo di osservazione era di 23,5 anni (max 28,7).
Risultati: L’intervallo di tempo necessario perché il 5% dei pazienti sviluppasse retinopatia proliferante o edema maculare diabetico era di 4 anni se al controllo precedente la retinopatia era assente, 3 anni se era lieve, 6 mesi se era moderata e 3 mesi se non proliferante grave (o preproliferante). Gli Autori pertanto propongono che lo screening successivo possa essere effettuato con gli stessi intervalli in base alla presenza/gravità della retinopatia riscontrata. È stato inoltre osservato che il rischio di sviluppare retinopatia proliferante o edema maculare diabetico aumentava da 1% in 5 anni nei pazienti con HbA1c di 6.0%, a 4,3% in 3 anni se l’HbA1c era 10%.
Conclusioni: Nella simulazione, personalizzare gli intervalli di screening come descritto permetterebbe di ridurne la frequenza del 58%, ammettendo che nel 5% dei pazienti si possa sviluppare una retinopatia grave, con una riduzione dei costi stimata a circa 1 miliardo di dollari nell’arco di 20 anni nel contesto statunitense.
Commento editoriale: Seppur nobilitato dall’importanza del gruppo che lo ha prodotto e della rivista che lo ha pubblicato, questo è l’ultimo di una serie di lavori che, nel nome di una “medicina personalizzata”, tendono a perdere di vista il paziente come persona. Algoritmi ancora più complessi propongono sorte di “carte del rischio” per lo screening della retinopatia, sulla base delle caratteristiche cliniche individuali, e indicano intervalli di richiamo diversificati in termini di anni, mesi e giorni (1).
I punti di forza del lavoro sono la numerosità campionaria (quasi 24.000 osservazioni), la completezza dei dati clinici disponibili, il lungo follow-up di uno studio strutturato come DCCT/EDIC e l’uso delle retinografie 7 campi stereo come da protocollo ETDRS. Tutto ciò ha permesso di ricostruire un modello temporale della storia naturale della retinopatia nel diabete tipo 1, almeno per quanto riguarda una coorte nordamericana diabetica dagli anni ’80.
I dubbi sono: è accettabile che il 5% dei pazienti sviluppi retinopatia grave? Lo screening dovrebbe servire a identificare gli stadi che precedono le forme più gravi, in modo da intervenire con mezzi più efficaci e meno costosi. In effetti, l’editoriale di accompagnamento rileva che la stima di un miliardo di dollari di risparmio andrebbe verificata con una analisi formale costi-benefici. Inoltre, programmare controlli a 4 anni di distanza significa come minimo fornire al paziente un messaggio di scarsa importanza del controllo stesso. Vanno inoltre considerati i problemi pratici per il paziente di ricordare date così lontane e per l’ambulatorio di organizzare i richiami.
Le nostre linee-guida SID-AMD raccomandano (forza A basata su evidenze di livello VI) intervalli di screening ogni 2 anni se la retinopatia è assente all’ultimo controllo, 1 anno se lieve, 6 mesi o direttamente invio a consulenza se si riscontra retinopatia moderata o più grave. Credo che per ora sia ragionevole mantenere almeno queste cadenze, considerando che lo screening della retinopatia diabetica rimane una pratica assai poco frequentata in Italia.

A cura di Massimo Porta, per il Gruppo di Studio Complicanze Oculari del Diabete

The DCCT/EDIC Research Group.  Frequency of Evidence-Based Screening for Retinopathy in Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2017;376:1507-1516
Rosenberg JB, Tsui I. Screening for Diabetic Retinopathy. N Engl J Med 2017;376:1587-1588
1.    Aspelund T, Thornórisdóttir O, Olafsdottir E, et al. Individual risk assessment and information technology to optimize screening frequency for diabetic retinopathy. Diabetologia 2011;54: 2525-32

Fai il login per vedere l'articolo originale

Fai il login per vedere l'articolo originale

Cookie

Il sito Siditalia.it utilizza esclusivamente cookie tecnici (propri o di terze parti) che non raccolgono dati di profilazione durante la navigazione.
Continuando la navigazione del sito o cliccando su "Chiudi" acconsenti all'uso dei cookie